ТОКСИКОЛОГИЯ: ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, СТРУКТУРА, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И РАЗДЕЛЫ УЧЕБНОЙ И НАУЧНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ (ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОВТВ)» — Медицинский журнал
Медицина как призвание

ТОКСИКОЛОГИЯ: ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, СТРУКТУРА, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И РАЗДЕЛЫ УЧЕБНОЙ И НАУЧНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ (ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОВТВ)»

1. Гипоксические состояния при поражениях ОВТВ

 

Понижение содержания кислорода в тканях организма  является весьма характерным для ряда нозологических форм боевой терапевтической патологии, нередко определяя особенности течения и исход патологического процесса.

Гипоксия (кислородная недостаточность) – состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушением его утилизации в процессе биологического окисления.

В зависимости от механизма повреждения системы транспорта кислорода принято различать 5 видов токсических гипоксий:

  1. Гипоксическая (дыхательная) гипоксия – нарушение оксигенации крови в легких возникает вследствие:

1)    Пониженного парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;

2)    Расстройства дыхания, обусловленное угнетением дыхательного центра, нарушением проведения нервных импульсов к дыхательной мускулатуре;

3)    Затруднения проникновения кислорода через дыхательные пути;

4)    Нарушения проницаемости альвиолярно-капиллярной мембраны (токсический отек легких, воспалительные процессы).

  1. Гемическая гипоксия обусловлена снижением кислородной емкости крови вследствие:

1)    Инактивации гемоглобина;

2)    Гемолиза или нарушения выработки эритроцитов.

  1. Циркуляторная гипоксия – возникает при нарушении кровообращения, вызывающих недостаточное кровоснабжение органов и тканей. Различают две формы циркуляторной гипоксии:

1)    Застойную форму, связанную с нарушением сердечной деятельности;

2)    Ишемическую форму, обусловленную нарушением тонуса сосудов или образованием тромбов в сосудистом русле.

  1. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия возникает вследствие нарушения утилизации кислорода в процессе биологического окисления.
  2. Смешанная гипоксия наблюдается при сочетании перечисленных выше форм, что наблюдается в большинстве случаев острых отравлений.

Гипоксия при поражении ОВ нервно-паралитического действия (ФОВ) в основном обусловлена нарушением легочной вентиляции в результате бронхоспазма и бронхореи, гипертонуса, паралича дыхательной мускулатуры и угнетения дыхательного центра. Клонико-тонические судороги скелетной мускулатуры ухудшают эффективность дыхания и усугубляют кислородное голодание вследствие повышенного расхода кислорода.

Таким образом, при поражении ФОВ кислородная недостаточность связана с выраженным нарушением легочной вентиляции (гипоксическая гипоксия). К ней в более поздние сроки присоединяется циркуляторная гипоксия вследствие функциональных нарушений системы кровообращения.

При тяжелом поражении ОВ удушающего действия (фосген, дифосген и др.) в патологической картине доминирует токсический отек легких. Клинически различают синюю и серую формы асфиксии. Клиника “серой асфиксии” обусловлена развитием при ТОЛ гипоксической гипоксии. Клиника “серой асфиксии” развивается в том случае, если к ТОЛ присоединяются гемодинамические расстройства (циркуляторная гипоксия).

Поражение ОВ кожно-нарывного действия (ингаляционное воздействие иприта) приводит к развитию воспалительно-некротических изменений в дыхательных путях и легочной ткани. В первые часы выявляется картина острого ринофаринголарингита, а затем более глубокие поражения (трахеобронхиты, пневмонии) с некротическими явлениями. Одновременно развивается гипоксическая гипоксия, степень выраженности которой обусловлена распространенностью и глубиной поражения. При поражении люизитом тяжелой степени развивается токсический отек легких. При этом нельзя исключить присоединения циркуляторной гипоксии вследствие гемодинамических расстройств и тканевой гипоксии в результате нарушения ферментных систем и окислительных процессов в тканях.

Основным механизмом токсического эффекта ОВ общеядовитого действия (синильной кислоты и цианидов) на организм является нарушение тканевого дыхания путем блокирования цитохромоксидазы. Таким образом нарушается основной путь тканевого дыхания и развивается тканевая (гистотоксическая) гипоксия. Эти яды избирательно действуют на центральную нервную систему и в первую очередь на сосудо-двигательный и дыхательный центры, вызывая нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем и развитие гипоксической и циркуляторной гипоксии.

При отравлении угарным газом развивается кислородное голодание по типу гемической гипоксии вследствие образования карбоксигемоглобина, который выключается из функции переноса кислорода.

При отравлении парами азотной кислоты и окиси азота возникает смешанный тип гипоксии за счет токсического отека легких (гипоксическая гипоксия), застойных явлений, нарушающих систему микроциркуляции (циркуляторная гипоксия), и образования метгемоглобина, приводящего к уменьшению кислородной емкости крови (гемическая форма гипоксии).

Таким образом, при поражении различными ОВ развивается смешанный тип кислородного голодания организма. Кроме того, следует иметь в виду, что при гипоксии развиваются метаболические нарушения, которые захватывают углеводный, белковый и жировой обмен. Развивается гипергликемия и метаболический ацидоз. Наиболее чувствительной к гипоксии оказывается центральная нервная система. Снижение интенсивности снабжения мозга кислородом на 20—30% уже ведет к серьезным функциональным расстройствам головного мозга.

2. Диагностика гипоксических состояний

Общими клиническими признаками гипоксии, определяющими показания к применению оксигенотерапии, являются цианоз, тахипноэ, метаболический ацидоз, снижение напряжения кислорода (РО2) в крови ниже 70 мм рт. ст., насыщение гемоглобина кислородом меньше 80%. В настоящее время применяются следующие ингаляции:

1)       чистого (100%) кислорода;

2)       кислородно-воздушных смесей с 40—80% содержанием кислорода;

3)       карбогена — смеси кислорода (93—97%) с углекислым газом (7—3%);

4)       гелиокислородной смеси (30—80%);

5)       кислорода под давлением (гипербалическая оксигенация).

На догоспитальном этапе наибольшее практическое значение имеет выявление следующих клинических признаков:

1)       Изменение окраски кожных покровов: бледность или цианоз;

2)       Нарушение дыхания в типичных случаях гипоксии характеризуется несколькими стадиями: после активации, выражающейся в углублении дыхания и/или учащении дыхательных движений, возникает диспноэтическая стадия, проявляющаяся различными нарушениями паттерна дыхания. Далее следует терминальная пауза в виде временной остановки дыхания и терминальное (агональное) дыхание, представленное редкими, короткими мощными дыхательными экскурсиями, постепенно ослабевающими до полного прекращение дыхания. Иногда некоторые из этих стадий могут отсутствовать.

3)       Нарушения сердечной деятельности и кровообращения могут выражаться в тахикардии, усиливающийся параллельно ослабеванию насосной функции сердца.

4)       Гипоксия головного мозга первоначально появляется в виде эйфории, снижения критической оценки своего состояния, двигательным расстройством с последующим угнетением коры головного мозга и появлением таких симптомов как вялость, сонливость, шум в ушах, головная боль, головокружение, потливость. Могут появиться клонические и тонические судороги. При тяжелой гипоксии развивается сопорозное состояние, кома.

 

3. Кислородная терапия

 

Оксигенотерапия является одним из основных методов лечения (ликвидации) гипоксических состояний и относится к средствам патогенетической терапии. Ингаляция кислорода ведет к повышению парциального давления в альвеолярном воздухе, в крови и тканях, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом, повышает его растворимость в плазме, улучшает окислительные процессы в тканях, активируя функцию дыхательных ферментных систем, восстанавливает коррекцию между системами кровообращения и дыхания.

Кислородная терапия должна начинаться как можно раньше, при первых признаках кислородной недостаточности. Концентрация кислорода и продолжительность ингаляции должны определяться индивидуально, исходя из потребностей пораженного организма. В тяжелых случаях, когда кислородная недостаточность ликвидируется медленно, подача кислорода осуществляется непрерывно и длительное время. Существуют различные схемы оксигенотерапии. В настоящее время рекомендуют пользоваться двумя методами терапии кислородом в зависимости от тяжести проявления гипоксии:

  • при выраженной острой гипоксии кислород дается по 45 мин с 15-минутными перерывами между сеансами;
  • сеансы ингаляции кислорода продолжаются по 10 мин с 5-минутными перерывами.

 

3.1. Кислородная терапия при различных видах гипоксии

 

При гипоксической гипоксии оксигенотерапия дает быстрый эффект, если предварительно устранены имеющиеся препятствия поступлению воздуха в легкие. Оксигенотерапия восстанавливает нормальную концентрацию кислорода в альвеолярном воздухе и артериальной крови. При этой форме кислородной недостаточности наиболее показано вдыхание 40 — 60 % кислородно-воздушной смеси. В случаях выраженной острой гипоксии целесообразно начинать с ингаляции «чистого» кислорода, снижая его концентрацию во вдыхаемом воздухе при улучшении состояния пациента.

Оксигенотерапия циркуляторной гипоксии обычно дает удовлетворительный эффект. Последнее связано с тем, что кислород устраняет гипоксическую гипоксию, которая часто сопутствует циркуляторным расстройствам. При этом показано дыхание 100% кислородом, т.к. повышается содержание кислорода, растворенного в плазме крови.

При циркуляторной гипоксии решающее значение имеет сочетание оксигенотерапии с воздействием на состояние сократительного миокарда и сосудистую систему.

При гемической гипоксии целесообразны ингаляции «чистого» кислорода. При анемической гипоксии, связанной с кровопотерей, оксигенотерапия имеет вспомогательное значение, хотя и существенное. Ее необходимо сочетать с мерами, восстанавливающими кислородную емкость крови (остановка кровотечения, переливание крови и пр.). При отравлении угарным газом или метгемоглобин-образователями (нитросоединения) наилучший результат дает применение гипербалической оксигенации.

При гистотоксической гипоксии эффективность оксигенотерапии меньше. Однако известно, что ингаляция 100% кислорода повышает его парциальное давление в капиллярах тканей и таким образом улучшает условия его утилизации тканями.

В системе медицинской помощи тяжелопораженным на этапах медицинской эвакуации терапия кислородом является неотложным мероприятием, диктуемым жизненными показаниями и является составной частью комплексного лечения пораженных и больных.

 

Комплекс терапевтических мероприятий при лечении гипоксических состояний, вызванных поражением ОВ


Тип кислородной недостаточности Терапевтические мероприятия
Гипоксическая гипоксия Восстановление проходимости дыхательных путей (туалет, отсос жидкости, интубация, трахеотомия и пр.); искусственная вентиляция легких; оксигенотерапия (в т.ч. ГБО), карбоксигенотерапия; коррекция кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови (ощелачивание и пр.); специфическая терапия (антидоты); лечение воспалительных явлений (антибиотики).
Циркуляторная гипоксия Нормализация АД (прессорные амины и др.); восстановление сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды); восстановление органного кровообращения; коррекция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия (диуретики, перфузионная терапия, соли калия, панангин, ощелачивание); оксигенотерапия (в т.ч. ГБО).
Гемическая форма гипоксии Оксигенотерапия, преимущественно в виде ГБО, карбоксигенотерапия; коррекция кислотно-щелочного равновесия и воздействие на тканевой метаболизм (ощелачивание, глюкоза, хромосмон, цитохром С и пр.); симптоматическая терапия.
Гистотоксическая гипоксия Воздействие на тканевой метаболизм (цитохром С, глюкоза, витаминотерапия и пр.); оксигенотерапия. преимущественно в виде ГБО, карбоксигенотерапия; коррекция кислотно-щелочного равновесия; симптоматическая терапия.

 

3.2. Ингаляции карбогена

 

Ингаляции карбогена проводятся кратковременно, в течение 5—15 мин, максимум — 20 мин. Если необходимы повторные ингаляции, то они проводятся через 40—50 мин. Практически вдыхание карбогена осуществляется в перерывах между сеансами кислородотерапии. Физиологическим обоснованием применения карбогена является, с одной стороны, его стимулирующее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а с другой — ускорение диссоциации оксигемоглобина в тканях при повышении парциального давления углекислого газа в крови.

 

3.3. Ингаляции гелиокислородной смеси

 

В связи с тем что в ряде случаев поражения ОВ сопровождаются затруднением проникновения кислорода в альвеолы и его диффузии через них (например, при бронхоспазме с бронхореей, отеке легких), целесообразно добавлять к вдыхаемому кислороду гелий. Молекулы гелия, будучи значительно легче молекул азота, обладают большой скоростью диффузии и поэтому легко проникают через суженные дыхательные пути и уплотненные альвеолярные перегородки. Это дает возможность усилить эффект кислородотерапии, применив гелиокислородные смеси, ингаляции которых ускоряют движение кислорода (и углекислого газа) через альвеолярно-капиллярную мембрану.

 

3.4. Гипербалическая оксигенация

 

Установлено, что в конечном итоге ткани усваивают свободный кислород из крови независимо от способа его доставки к ним. Даже при дыхании чистым кислородом при нормальном барометрическом давлении за счет кислорода, растворенного в плазме, удовлетворяется до 42% потребности в нем тканей. Повысив же парциальное давление кислорода до 2—3 кгс/см2 (0,2— 0,3 МПа), можно достичь увеличения объемной доли кислорода, растворенного в плазме крови, до 4,07— 6,26%. Такого количества кислорода достаточно, чтобы полностью обеспечить организм без участия в этом процессе гемоглобина, т. е. при его фактическом отключении от транспорта кислорода.

ГБО оказывает положительный эффект при всех вариантах гипоксии. Особенно эффективна ГБО при гемической гипоксии, так как во-первых, полностью покрывается артерио-венозная разница по кислороду (6 об.%); во-вторых, с большей скоростью происходит диссоциация карбоксигемоглобина и выделение СО из организма.

 

4. Искусственная вентиляция легких

 

Поражения ОВТВ нередко сопровождаются резкими нарушениями дыхания, что может определить летальный исход поражения. Непосредственным показанием к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является отсутствие дыхания или резкое его нарушение (поверхностное редкое дыхание, особенно с нарушением ритма, дыхание в виде редких судорожных вдохов, неравномерное по глубине дыхание, а также периодическое дыхание типа Чейн-Стокса и др.).

Искусственная вентиляция легких должна проводиться до тех пор, пока у пораженного не появится удовлетворительное по глубине, ритму и частоте самостоятельное дыхание.

Экспираторные методы без аппаратов применяются только в срочных ситуациях – при внезапном прекращении дыхания и невозможности применить аппаратные методы.

Рациональная методика проведения ИВЛ предусматривает следующий порядок проведения реанимации:

1)       уложить пострадавшего на спину;

2)       обеспечить проходимость ВДП путем максимального разгибания в позвоночно-затылочном сочленении;

3)       выдвинуть вперед нижнюю челюсть;

4)       при необходимости очистить рот и глотку;

5)       приступить к ИВЛ методом “рот-в-рот” или “рот-в-нос”. Число вдуваний 12 – 15 раз в минуту.

 

5. Табельная кислородная аппаратура и приборы ИВЛ

 

Кислородные ингаляторы состоят из следующих основных деталей (рис.1).

Баллон — стальной сосуд, содержащий кислород или иной газ под давлением от 150 до 200 кгс/см2 (15— 20 МПа). Для впуска и выпуска сжатого газа имеется вентиль. В аппаратах искусственной вентиляции легких сжатый кислород используется также для приведения в действие автоматики, обеспечивающей управляемое дыхание. В портативной аппаратуре объем баллонов 0,7, 1,3 и 2 л.

Манометр позволяет судить о наличии и расходе газа по величине давления в баллоне.

Редуктор понижает давление газа, выходящего из баллона, до 3,5 — 5 кгс/см2 (0,35 — 0,5 МПа) и обеспечивает его равномерную подачу.

Дыхательный мешок (объем около 4 л) обеспечивает экономичное расходование кислорода, предупреждая его потерю во время выдоха и дыхательной паузы. Накапливающийся в мешке кислород расходуется только во время вдоха. По изменениям объема дыхательного мешка можно судить о ритме, частоте и глубине дыхания пораженного.

Инжектор предназначен для добавления воздуха к кислороду.

Увлажнитель изготавливается из пористого материала, легко впитывающего влагу (губчатая резина и т. д.), и предназначен для увлажнения кислорода и предупреждения явлений раздражения дыхательных путей при длительных ингаляциях кислорода.

Легочный (дыхательный) автомат предназначен для прерывистой подачи кислорода, с тем чтобы его поступление в дыхательную систему прибора происходило в фазе вдоха и прекращалось во время выдоха и дыхательной паузы. Это достигается с помощью клапана, связанного рычажной системой с мембраной специальной камеры.

Дозатор служит для точного учета и регулировки скорости подачи кислорода (или смеси) в дыхательную систему в минуту.

Дыхательные маски (лицевая часть), как правило, изготавливаются из резины. Они имеют вдыхательный и выдыхательный клапаны.

 

Кислородный ингалятор И-2 (рис. 2) позволяет проводить кислородное лечение одного или двух пораженных одновременно. Прибор обеспечивает подачу чистого кислорода или кислородно-воздушной смеси и может использоваться в зараженной атмосфере.

Важнейшей конструктивной особенностью кислородного ингалятора И-2 является то, что он может работать в двух режимах: непрерывном, когда кислород подается в дыхательные пути как на вдохе, так и на выдохе, и легочно-автоматическом, когда кислород подается только на вдохе.

Кислородный ингалятор КИ-3М (рис. 3) предназначен для проведения кислородотерапии в полевых и корабельных условиях и может использоваться как при оказании доврачебной помощи, так и при оказании врачебной помощи на этапах медицинской эвакуации.

Прибор позволяет подавать пораженным чистый кислород или кислородно-воздушную смесь и рассчитан на оказание помощи одному или двум пострадавшим одновременно.

Кислородный ингалятор КИ-4 (рис. 4, 5) предназначен для подачи кислорода в режиме легочного автомата и непрерывной подачи одному или двум пациентам. Он дает возможность ингалировать “чистый” кислород и кислородно-воздушную смесь. КИ-4 обеспечивает ингаляцию кислородно-воздушной смеси в зараженной атмосфере. Для этого необходимо снять с приборного ящика заглушку “коробка противогаза” и присоединить вместо нее фильтрующую коробку противогаза.

Кислородная ингаляционная станция (КИС) (рис. 6,7) предназначена для оборудования кислородных палат как в полевых, так и в стационарных условиях и рассчитана на одновременное раздельное обслуживание до семи человек (КИС-7) или 22 человек (КИС-2).

КИС позволяет проводить ингаляцию кислорода, карбогена и кислородно-воздушной смеси.

В комплект КИС-7 входят распределительный щит, семь индивидуальных ингаляторов, смонтированных в отдельных деревянных ящиках и трубопроводы различных размеров для монтажа системы.

Подача кислорода и углекислого газа осуществляется из транспортных баллонов (система подачи кислорода окрашена в голубой цвет, а углекислого газа в черный), которые подключаются к распределительному щиту.

Аппарат портативный ручной для ИВЛ ДП-10 (рис. 8) предназначен для проведения кратковременной ИВЛ с активным вдохом и пассивным выдохом. С помощью аппарата можно осуществлять:

1)       ИВЛ воздухом;

2)       ИВЛ кислородно-воздушной смесью;

3)       ИВЛ с применением противогазовой коробки.

Аппарат рассчитан на работу от источника кислорода через кислородный редуктор.

Аппарат искусственной вентиляции легких ДП-2 (рис. 9) предназначен для поведения ИВЛ в полевых условиях и при транспортировке пораженных, а также для аспирации жидкости из дыхательных путей. ДП-2 можно использовать и в стационарных условиях для длительного поведения ИВЛ. В этом случае питание осуществляется от транспортного кислородного баллона, вместимостью 40 л.

ИВЛ осуществляется по принципу вдувания кислородно-воздушной смеси и отсасывания воздуха. Сжатый кислород используется не только для дыхания, но и для приведения в действие автоматики прибора для обеспечения активного вдоха и выдоха.

Аппарат искусственной вентиляции легких “Лада” (рис. 10) предназначен для проведения искусственной вентиляции легких кислородом, кислородно-воздушной смесью или воздухом с активным вдохом и пассивным выдохом. Кроме того, он может применяться для ингаляций.

Аппарат работает на пневмоэлементах, обеспечивающих управление ИВЛ с помощью регуляторов, размещенных на панели управления. При этом достигается высокая точность регулировки частоты дыхания (10—40 циклов в минуту) и минутной вентиляции (до 20 л/мин). Соотношение длительности вдоха и выдоха от 1 : 1,5 до 1 : 3.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ