Трансплантация реферат — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Трансплантация реферат

Область биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей,  создания и  применения  искусственных  органов  называется трансплантологией.

Различают аутотрансплантацию – пересадку органов в пределах  одного  организма;  аллотрансплантацию  –  пересадку органов или тканей от организма того же вида; ксенотрансплантацию – пересадку органов или тканей от организма другого вида и эксплантацию – пересадку небиологических материалов.

Трансплантации органов разделяют по месту имплантации на:

  • ортотопические,  когда донорский орган пересаживают на место удаленного пораженного органа
  • гетеротопические – донорский орган имплантируют в анатомически несвойственную зону с удалением или оставлением пораженного органа.

Особое место в трансплантологии занимает ряд общемедицинских, моральных, этических и правовых проблем, связанных с проблемами донора и создания тканевых банков.

Реципиенту (в организм которого осуществляют пересадку органов  и  тканей)  необходимо  достаточное  количество  доноров  для подбора наиболее совместимого органа.

Доноры  в свою очередь разделяются на живых и нежизнеспособных.

  • Живые доноры используются только для изъятия почки при добровольном согласии на вмешательство. В данном случае речь идет об изотрансплантации — пересадке органов или тканей  от  организмов  гетенически  полностью идентичных монозиготных близнецов или родственников. Донор должен быть практически здоров, иммунологически совместим с реципиентом и не иметь врожденных аномалий строения почек и их сосудов.
  • Нежизнеспособными донорами  могут быть пациенты, погибшие в реанимационном отделении от изолированной черепно-мозговой травмы, разрыва аневризмы сосудов мозга, некоторых заболеваний головного мозга, суицидных попыток, отравления барбитуратами при отсутствии органических заболеваний сердечно-сосудистой системы или осложнений инфекционного характера.

Трансплантология является  областью  медицины,  в которой наиболее ярко сконцентрированы этические проблемы:

1.  Установление диагноза смерти мозга при сохраненном кровообращении и жизнеспособности других органов.

2.  Пересадка живых функционирующих органов одного человека другому.

3.  Мифическое отношение к сердцу, как олицетворению души.

4.  Право человека после смерти распоряжаться своим телом и органами.

В трансплантологии определение момента смерти донора является определяющим для проведения трансплантации реципиенту.

По мнению папы Пия XII, опубликованном в 1958 году, установление факта смерти не входит в компетенцию церкви, а является обязанностью врача. «Именно врач должен ясно и определенно констатировать смерть и момент наступления смерти больного. Врач не должен мешать естественному ходу событий в процессе развития болезни, и применять экстраординарные лечебные методы, когда наступает период безнадежного состояния больного».

На основании многочисленных исследований и широкого обсуждения результатов врачи и ученые пришли к выводу, что слово “смерть” в индивидуальном и общественном значении применимо к необратимой смерти мозга, независимо от состояния других органов и тканей, т.е. человека можно считать умершим, даже если его сердце бьется, а дыхание поддерживается искусственно.

В 1968 году вместо понятия “клиническая смерть” утвердился термин, соответствующий требованиям медицины – “смерть мозга”.

Специальным комитетом Гарвардской медицинской школы было создано определение смерти мозга. “Критерии Гарварда”:

—  полное отсутствие всех кожные и сухожильных рефлексов, как доказательство гибели спинного мозга;

—  полное отсутствие в течение минуты спонтанного дыхания, как доказательство гибели продолговатого мозга;

—  полное отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме  даже при высоком усилии. Больной должен быть объявлен мертвым, прежде чем будет прекращена работа средств поддержания жизни.

Признание диагноза “смерть мозга” как “смерти всего организма” является чрезвычайным событием в общечеловеческой этике, философии, религии и современной медицине.

Многолетняя кропотливая работа врачей, ученых, юристов, законодателей и представителей церкви закончилась созданием в 1980 году закона, получившего названия “Единый закон об определении смерти”.

Закон устанавливает связь смерти мозга с прекращением жизни, формулирует единое юридическое понимание смерти мозга для защиты медиков, семей доноров и больных и запрещает врачам принимать участие в двух процессах – установлению смерти и получения органа у одного и того же больного.

Во многих странах приняты соответствующие законы, национальные акты или разделы в национальных конституциях.

Трансплантация  (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом.

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские  средства  не  могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановление его здоровья.

Изъятие  органов и (или) тканей у живого донора, допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей и специалистом не будет причинен значительный вред.

Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы  или  ткани человека не могут быть предметом купли-продажи.  Купля-продажа органов или тканей человека, а также реклама  этих  действий  влекут  уголовную  ответственность  в соответствии с законодательством.

Операции по трансплантации органов или тканей производится на основе медицинских показаний в соответствии с правилами проведения хирургических операций.

Объектами трансплантации могут быть: сердце, легкое,  почка, печень, костный мозг и другие органы или ткани, определенные перечнем МЗ и АМН.

Закон о трансплантации не распространяется на репродуктивные ткани: яйцеклетку, сперму, яичники, яички, эмбрионы, кровь и ее компоненты.

Изъятие органов или тканей для трансплантации не допускается у:

—  живых доноров, не достигших 18 лет

—  недееспособных доноров

—  доноров страдающих болезнью, которая представляет опасность для жизни и здоровья реципиента

—  лиц находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента.

Принуждение любым лицам живого донора к согласию на изъятие органов или тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством.

Забор и заготовка органов и тканей человека разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения.

Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения.

Состав консилиума: лечащий врач, хирург, анестезиолог и при необходимости врачи других специальностей.

Трансплантация органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента.

Пересадка без согласия производится в исключительных случаях, когда промедление с операцией угрожает жизни реципиента, а согласие получить невозможно.

ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ ИЛИ ТКАНЕЙ У ТРУПА

Изъятие органов или тканей у трупа не допускается, если при жизни пациент или его близкие родственники заявили о несогласии на изъятие его органов или тканей.

Органы или ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеется заключение о смерти мозга. Смерть мозга констатирует консилиум, в состав которого запрещается вводить:

—  трансплантологов.

—  членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Изъятие органов или тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. Если умершему необходима судебно-медицинское экспертиза, то разрешение дает также судебно-медицинский эксперт с уведомлением об этом прокурора.

Изъятие органов и тканей у живого донора, для трансплантации допускается при следующих условиях:

1.  Донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством.

2.  Донор свободно и сознательно в письменной форме дал согласие на изъятие своих органов.

3.  Донор  прошел  всестороннее  медицинское  обследование  и имеется заключение консилиума врачей специалистов о возможности изъятия органов или тканей.

У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Смерть головного мозга – это полное и необратимое прекращение всех его функций, включая ствол, в условиях сохранившейся сердечно-сосудистой деятельности и искусственного поддержания газообмена.

Клинические признаки:

1.  глубокая кома

2.  двухсторонний мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков

3.  отсутствие рефлексов

—  корнеального

—  окулоцефалического

—  вестибулрного

—  кашлевого

—  глоточного и др.

4.  спинальный шок – угнетение спинальных рефлексов:

—  кожных

—  сухожильных

—  диффузная мышечная гипотония.

5.  апноэ (отсутствие спонтанного дыхания).

6.  снижение артериального давления.

7.  гипотермия.

8.  биоэлектрическое “молчание” мозга

—  изолиния на электроэнцефалограмме

—  отсутствие реакции на болевую и акустическую стимуляцию.

9.  остановка церебрального кровотока определяется с помощью тотальной  церебральной  ангиографии,  ультразвуковой транскраниальной доплерографии, исследование объемного мозгового кровотока с помощью радиоактивных изотопов.

10. Структурные изменения мозга выявляемые при ЯМР.

После установления факта полного прекращения функционирования головного мозга должна быть доказана необратимость этого состояния на основании следующих признаков:

1.  Признаки сохраняются неизмененными в течение 6-12 часов.

2.  Через 6-12 часов на ЭЭГ регистрируется полное отсутствие спонтанной и вызванной активности мозга.

3.  Температура пациента не ниже +32˚С.

4.  Нет признаков медикаментозной и других видов интоксикации.

Контрольный  период  наблюдения  при  наличии  признаков смерти мозга составляет:

—  4 часа – после нейрохирургической операции,

—  6 часов – при травмах и внутримозговых кровоизлияниях

—  24 часа – при гипоксических нарушениях мозга

—  50-100 часов – при медикаментозной интоксикации.

Немедленно после констатации смерти возможен забор кожи, хрящей, роговицы, сухожилий, фасций, костей и, иногда, почки.

Забор  сердца,  легких,  печени  производят при сохраненном кровообращении.  Изъятие органов осуществляется при строгом соблюдении правил асептики и максимальном сохранением сосудов и протоков.

Отличие трансплантологии от других хирургических дисциплин состоит в том, что после констатации смерти мозга, определение пары донор-реципиент  и  принятие  решения  о  трансплантации  возникает этап обеспечения жизнеспособности и функциональной полноценности органов, подготавливаемых к пересадке, состоящий из хирургической операции по изъятию органов и их последующей консервацией.

Мультиорганное изъятие органов – это хирургическая процедура, выполняемая несколькими бригадами трансплантологов, каждая из которых последовательно выполняет свой стандартный этап, в зависимости от числа запланированных к пересадке органов.

Особенностью  операции  без использования искусственного кровообращения  является тщательный гемостаз и обязательное канюлирование нижней полой вены для декомпрессии печени и почек.

При использовании аппарата искусственного кровоснабже-ния организм донора охлаждают до 8-10°С.

Этапы операции:

—  срединный разрез от яремной вырезки до лонного сочленения

—  изъятие сердца производится с пересечением верхней полой

вены, легочной вены, восходящей аорты и легочной артерии.

При изъятии комплекса “легкие-сердце”  –  выкраивают устье                                                                  правых и левых легочных вен на задней поверхности левого предсердия с небольшим участком предсердной ткани. Производят отсечение ветвей легочной артерии и главных бронхов на каждой стороне ан уровне бифуркаций легочной артерии и трахеи.

При изъятии печени применяют две методики, предложенные в середине 80-х годов T. Starzl с соавторами: стандартную и быструю.

Стандартная  методика  предусматривает  препарирование элементов гепатодуоденальной связки и начальную мобилизацию печени при сохраненном кровообращении. С началом отмывания печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, осуществляемого через брюшную аорту и мезентериальную вену, искусственную вентиляцию легких прекращают. Синхронно отмывают кардиоплегическим раствором сердце через восходящую аорту.

Изъятие поджелудочной железы  производят с мобилизацией ободочной кишки, удаление желудка с прошиванием пищевода. Иссекают участок аорты у основания чревного ствола и верхней мезентральной артерии. Поджелудочную железу извлекают с участком 12-перстной кишки и селезенкой. Затем удаляют селезенку и избыток 12-перстной кишки.

Изъятие почки производят после мобилизации жировой капсулы с резекцией аорты и нижней полой вены на уровне почечных сосудов и резекции участка мочеточника длиной 15-20 см. Аорта и нижняя полая вена предельно рассекаются и почки раздельно маркируются.

После изъятия из донора одни ткани быстро погибают, другие – некоторое время сохраняют жизнеспособность. Так головной мозг гибнет через 5-6 минут, почки – через 40-60 мин., сердце – через 60 мин., конечности – через 4-6 часов.

Для увеличения срока жизнеспособности трансплантатов применяют заместительное консервирование, направленное на искусственное поддержание обмена веществ доставкой кислорода и питательных веществ или консервирование с подавлением обмена веществ и уменьшением потребности в кислороде и питательных веществах.

Основными целями консервации органов являются, получение времени для:

—  подбора пары “донор-реципиент”

—  типирование пары “донор-реципиент”

—  транспортировки органа

—  трансплантации органа

Любой вид консервации может лишь замедлить срок умирания изъятого органа:

—  сердца на 4 часа,

—  печени и легких – 8 часов

—  почки и поджелудочной железы – 24 часа.

Основные принципы консервации:

1.  Гипотермия. Наиболее  оптимальной  методикой  является чрезсосудистая перфузия холодного (+4°С) консервирующего раствора.

2.  использование фармакологических средств: вазодилятаторы, стабилизаторы клеточной мембраны, регуляторы осмолярности, антиоксиданты, “носители кислорода”

Консервация сердца:

—  сердце помещают (+4°С) в раствор госпиталя Святого Томаса

—  и последовательно в 2 пакета со льдом.

Консервация печени:

—  применяют раствор UW- +4-6°С

—  Belzer-UW  – обратное соотношение калия и натрия

—  Евроколлиз (ЕС) – гиперкалиевый раствор

Консервация почек:

—  почка помещается в целлофановый мешок с раствором ЕС или UW +4°С.

—  первый пакет помещают по второй с таким же раствором.

—  а последний в свою очередь в пакет с раствором “Темп”.

Консервирование органов и тканей позволяет создавать банки тканей и типировать их. Информация о донорах хранится в единой базе данных Евротрансплантат, что позволяет подобрать и трансплантировать реципиенту необходимый орган в нужный момент. В банках хранят сердце, легкие, кровеносные сосуды, трахею, печень, почки, железы внутренней секреции, кишечник, конечности, зубы, костный мозг, суставы, кровь, кожу, кость, хрящ, фасции, роговицу, склеру, плевру, перикард,  брюшину,  сердечные клапаны, нервы, сухожилия, мышцы, стенку мочевого пузыря, уретру, твердую мозговую оболочку.

Подбор донора и реципиента осуществляется на основании их иммунологической совместимости.

Иммунная  система  выполняет функцию защиты организма от генетически чужеродного материала, способного вызвать иммунный ответ.

—  (первая функция) защита от различных микроорганизмов

—  (вторая функция) поддержание гомеостаза – разрушение и удаление  поврежденных  структур,  и  сохранение  функциональной однородности клеточных элементов

—  (третья функция) распознавание и уничтожение изменен-ных клеток (мутантов), возникающих в организме спонтанно или под влиянием химических и физических агентов.

При пересадке органов и тканей возникает иммунологический конфликт между генетически неоднородными представителями одного вида (аллогенная трансплантация) или других видов.

В клинической практике реципиенты после трансплантации вынуждены на протяжении всей жизни применять препараты подавляющие иммунные реакции; их отмена приводит к развитию реакций отторжения чужеродных органов или тканей в любые сроки после операции.

Генетическая система, определяющая судьбу трансплантата, называется  комплексом  гистосовместимости  (ГКГС или МНС, от англ. Major Histocompatibility Complex).  У человека эта система обозначается как система HLA (от англ. Human Leuko-cyte Antigens).

Номенклатура и организация системы HLA

Комплекс HLA локализуется на коротком плече VI хромосомы и имеет размеры 4 сантимооргана. В HLA-комплексе может находиться приблизительно 106 генов, что составляет 0,1 % генофонда человека. В настоящее время признаны 13 генетических субрегионов I класс антигенов HLA – А, В, С, Е, F, H, G, Х

Молекула класса I состоит из двух цепей: полиморфный глико-протеин массой 44000 (α-цепь) и неполиморфный β2-микроглобулин массой 12000.

Локализуются на всех ядросодержащих клетках, с трудом обнару-живаются на гепатоцитах, эпителия роговицы и клетках трофобласта II класс антигенов HLA – DQ, DN, DO, DP, DR.

Двухцепочные молекулы гликопротеина, массой 34000 (α-цепь) и 29000 (β-цепь).

Локализуются  на  иммунокомпетентных  клетках:  макрофагах (моноцитах), В-лимфоцитах, дендритных клетках, Т-лимфоцитах. При пересадке органа или ткани, трансплантат продуцирует антигены, отличающиеся от антигенов нового хозяина, в результате возникает  Т клеточная цитотоксическая реакция, направленная против антигенов класса I и воспалительный процесс, обусловленный гиперчувствительностью замедленного типа против антигенов класса II.

Развитие реакции отторжения пересаженного органа и механизмы его повреждения определяются количеством и распределением антигенов I и II классов.


Правило, обеспечивающее успех пересадки –  выбор донора, идентичного с реципиентом по HLA-антигенам.

Выделяют группы “донор-реципиент”, различающиеся по веро-ятности идентичности HLA-антигенов.

Степень родства  Вероятность совпадения

“Брат-брат”  Высокая (1:4)

“Родитель-ребенок”  Значительно ниже

Нет родства  Очень мала

В практической работе применяется “шкала” совместимости, предложенная в 1970 году рабочим совещанием (Лос-Анджелес, США).

Оценка совместимости:

Группа  Описание

А.  Идентичность (генотипическая или фенотипическая)

В  Все  донорские  антигены  присутствуют  у  реципиента,  реципиент имеет антигены, отсутствующие у донора

С  Донор имеет 1 антиген, отсутствующий у реципиента

I  Донор имеет 2 антигена, отсутствующие у реципиента

Е  Донор имеет 3 антигена, отсутствующие у реципиента

F  Реципиент  имеет  предсуществующие  антитела  донорской  специ-фичности.

Группа В – идеальный случай не родственной комбинации.

Группы С и D – допускается при всех трансплантациях.

Группа Е – допустима в неотложных случаях.

Группа F – пересадка нецелесообразна.

В настоящее время в связи с внедрением нового иммуносупрессора циклоспорина большинство хирургов–трансплантологов убеждены в необязательности гистотипического подбора партнеров для трансплантации.

Степень совместимости по системе HLA влияет на дозы иммуносупрессивных средств и частоту таких осложнений, как криз отторжения, инфекции и новообразования в послеоперационном периоде.

Совместимость по группам крови АВО подчиняется тем же законам, что и переливание крови. Совпадение по резус-фактору не обязательно.

После подбора донора реципиенту производят аллотрансплан-тации различных органов и тканей.

Трансплантация аллогенной кожи применяется для временного закрытия обширных ран после глубоких ожогов. Пересадка имеет ограниченные возможности из-за поступающей через 1-2 недели реакции отторжения.

Аллотрансплантация роговицы  (кератопластика) нашла широкое применение с 1931 г. в результате работ Владимира Петровича Филатова, который начал использовать консервированную трупную роговицу человека.

Меньшей антигенной активностью  обладают роговицы  плода или новорожденного. Методика пересадки носит название брефопластики (греч. brefhos — зародыш, новорожденный + plastic – ваяние).

Пересадка хряща имеет широкое применение в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Первым  пересадил хрящ от человека  к  человеку  P.  Bert  в  1865  году. Впервые трансплантацию хряща у животных произвел в 1923 г. F.  Koenig. Современная эпоха трансплантации хряща связана с работами L.F. Peer.

Аллотендопластика, производимая для устранения дефектов сухожилий  и  пересадка  фасций  не  уступают  по  результатам  аутотрансплантации.

Аллотрансплантация нервов ограничена в клинике, т.к. донорский нерв не может использоваться как свободный трансплантат и при пересадке для достижения результата (восстановления чувствительности) кровоснабжение его должно быть немедленно восстановлено.

Аллотрансплантация плевры, брюшины, перикарда и твердой мозговой оболочки применяется для закрытия обширных дефектов брюшной стенки и диафрагмы. Пересаженные ткани постепенно замещаются тканями реципиента.

Аллотрансплантация  кости  применяется  при  лечении  несросшихся переломов, дефектах костей и ложных суставах. Пластика суставных концов или полная замена отдельных костей производится при злокачественных опухолях. Прогресс в этом направлении связан с разработкой методов консервации аллотрансплантатов больших размеров. Первым пересадил кость Baн Мик`рен в 1682 году. В настоящее время в мире имеется информация о 200000 операций по трансплантации костей.

Впервые аллогенную пересадку легких в эксперименте произвел в 1947 г. В.П. Демихов. В клинике впервые выполнил трансплантацию легких J. Hardy в 1963 году. В настоящее время в мире выполнено несколько десятков подобных операций. Показаниями к трансплантации служат  эмфизема,  пневмофиброз,  пневмокониоз, травмы легкого и опухоли. В клинике производят пересадку одного, обоих легких или комплекса сердце-легкие. Последняя операция является самой распро-страненной.

Аллотрансплантация печени впервые  была  выполнена  Т. Старзлом (T.E. Starsl) в 1963 году. Показаниями к пересадке являются первичные злокачественные опухоли печени, кожные стадии цирроза печении острого гепатита, аномалии желчевыводящих путей и врожденные ферментопатии.

Операция  производится  в  трех  вариантах: 1) ортотопическая трансплантация; 2) гетеротопическая трансплантация печени целиком или 3) гетеротопическая трансплантация левой доли печени.

I.  Ортотопическая трансплантация  (помещение аллогенной печени в правое подреберье).

Этапы операции и их последовательность:

1. Вскрытие грудной и брюшной полости донора, выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, нижней полой вены и мобилизация печени. Пересечение воротной и нижней полой вены, печеночной артерии. Удаление печени с одновременной ее перфузией консервирующим раствором.

2. Вскрытие брюшной полости, мобилизация печени, выделение нижней полой вены, печеночной артерии, воротной вены реципиента.

Наложение порто-кавального анастомоза или обходного шунта. Удаление собственной печени реципиента и пересадка печени донора с анастомозированием выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней  полой  и  воротной  веной,  а  также  с  печеночной  артерией трансплантата. Анастомозирование желчного пузыря с тощей кишкой.

II. Гетеротопическая трансплантация.

Трансплантат помещают в другой области  брюшной полости, собственную печень реципиента оставляют на месте.

Операция не нашла широкого применения в клинической трансплантологии и производится крайне редко.

Летальность после трансплантации печени колеблется от 30 до 40 %, а продолжительность жизни реципиентов от 3 до 9 лет.

В  настоящее  время  выполнены сотни операций по пересадки печени и около 10 % пациентов живут более 10 лет.

Аллотрансплантация  поджелудочной  железы  является  в настоящее время эффективным способом лечения сахарного диабета.

Впервые  в клинике пересадку поджелудочной железы осуществил в 1966 году Келли (N.R. Kelly). В клинике применяется пересадка части поджелудочной  железы  или  панкреатодуоденального  комплекса.  В связи с наличием у больных сопутствующей диабетической нефропатии одновременно выполняется аллотрансплантация почки.

Два пути трансплантации поджелудочной железы:

1. Свободная трансплантация островков Лангерганса или культуры островковых клеток поджелудочной железы.

2.  Аллотрансплантация  сегмента  (тело-хвост,  хвост)  пожелудочной железы вместе с почкой.

Трансплантация  сегмента  поджелудочной  железы  с  почкой осуществляется гетеротопически в подвздошную ямку. Для обеспечения кровообращения трансплантата используют его селезеночную артерию и вену, включая их анастомозом “конец в бок” в подвздошные сосуды. Трансплантация почки при этом имеет цель лечения терминальной стадии диабетической нефропатии с уремией.

Осложнения: развитие в послеоперационном периоде острого панкреатита трансплантата.

2. Метод аллотрансплантации сегмента поджелудочной железы с эндокринологической точки зрения эффективен, так как в ближайшее время после этой операции восстанавливается нормогликемия и исчезает ацидоз без введения экзогенного инсулина, а функционирование трансплантированной при этом почки позволяет значительно улучшить  состояние  пациента  за  счет  ликвидации  уремии.  Однако трансплантация сегмента поджелудочной железы и почки имеет высокую послеоперационную летальность. Выживаемость больных после этой операции не велика, а длительность функции трансплантата при самых благоприятных условиях составляет немногим больше 1 года. Единичные случаи функционирования пересаженной поджелудочной железы до 4 лет.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭНДОКРИННЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Альтернативой  органной  аллотрансплантации  поджелудочной железы у больных сахарным диабетом I типа является свободная алло- или ксенотрансплантация культуры островковых клеток этого органа.

Этапы операции:

— подготовка культуры;

— обоснование и выбор показания к пересадке;

— выбор методы трансплантации.

Источником эндокринной ткани служат поджелудочные железы плодов (16 — 22 недели) человека (для аллотрансплантации), плодов свиньи  или  новорожденных  поросят,  новорожденных  кроликов, а также плодов крупного рогатого скота (для ксенотрансплантации).

Оптимальным донором островковых клеток поджелудочной железы считаются плоды человека и свиньи.

Методика приготовления культуры: После забора желез из организма донора их тщательно очищают от сосудов и соединительнотканных элементов, измельчают до консистенции манной крупы, многократно промывая раствором Хенкса, и «засевают» в матрицы различной емкости на среду 199 с 10 % сыворотки плодов крупного рога-того скота и раствора антибиотика. Смену среды в культуре производят каждые 2 —  3 дня или по мере изменения ее рН. На 6 —  8 сутки культуру клеток собирают. В этот период она наиболее активна по

выработке инсулина. Собранную культуру, обьемом 5 — 15 ml, помещают в стерильный флакон с раствором Хенкса.

Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы осуществляется путем ее введение в прямую мышцу живота обычной инъекцией. Предложены и используются методы введения трансплантата  в  портальную  венозную  систему  либо  через  вену Portae;  через верхнюю брыжеечную или реканюлированную пупочную вену. Реже  культуру вводят в пульпу селезенки и в свободную брюшную полость.

Клинический эффект трансплантации в среднем 8 — 12 месяцев.

Аллотрансплантация почки в настоящее время является самой распространенной операцией. Впервые пересадку трупной почки про-извел  Ю.Ю.  Вороной  в  1934  году.  Первые  успешные  изогенные трансплантации выполнили в 1953 году Хьюм (D.M.Hume) и Мишан (L.Michan).  Улучшение отдаленных результатов операций связано с развитием  иммунодепрессивной  терапии.  Показанием  к  пересадке почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности и потеря единственной почки в результате травмы или оперативного вмешательства.

Как правило, производят гетеротопическую трансплантацию с имплантацией в зону внутренней подвздошной артерии. Артерию и вену трансплантата анастомозируют по типу “конец в бок” с общей подвздошной артерией и одноименной веной реципиента. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Ортотопическая трансплантация почки возможна после экстирпации нефункционирующего органа реципиента. Операция достаточно сложная и производится редко.

Послеоперационная летальность составляет около 10 %. Двухлетняя выживаемость после операции достигает 83 %. Примерно 40 % трансплантированных почек функционируют более 5-ти лет

Аллотрансплантацию сердца производят в экстренной ситуации в терминальной стадии заболеваний сердца. Впервые гетерототическую  пересадку  сердца  в  эксперименте  произвел  в  1905 году А.

Каррель (Alexis Carrel) и Гатри (C.C.Gunhrie). Первая клиническая ор-тотопическая  ксенотрансплантация  сердца  выполнена  Харди  (J.D. Hardy, США). Христиан Барнард (C.N.Barnard) произвел первую ортотопическую аллотрансплантацию сердца.

При ортотопической пересадке сердца применяется методика Лоуэра (1961) заключающаяся в следующем: вначале последовательно анатомозируют левые, затем правые предсердия, затем легочной ствол и аорту.

При гетеротопической пересадке в левых предсердиях донорского и собственного сердца проделывают окна и сшивают предсердия друг с другом. После этого формируют анастомозы с легочным стволом реципиента и всходящей аорты трансплантата с аортой реципиента. Операции проводят с применением аппарата искусственного кровообращения. Восстановление сердечной деятельности осуществляется дефибрилляцией.

В настоящее время накоплен опыт многих сотен пересадок сердца,  многие  больные живут более 10 лет.Трехлетняя выживамость составляет более 50 %.

Аллотрансплантация вилочковой железы производится при врожденных иммунодефицитах с аплазией и гипоплазией тимуса. Забор желез осуществляется у мертворожденных детей. Производится имплантация или фрагментов тимуса в область прямой мышцы живо-та или блока тимус-грудина на сосудистой ножке в бедренную область. После пересадки возможно развитие реакций “трансплантат против хозяина”.

Аллотрансплантация яичниковой ткани производится при лечении яичниковой недостаточности и посткастрационного синдрома. Свободный имплантат вводят в подкожную клетчатку, предбрюшинную клетчатку или прямую мышцу живота. Клинический эффект нестойкий  из-за  быстрого  наступления  реакций  отторжения. Более стойкий результат можно достигнуть пересадкой фрагментов яичников  в оболочках из специальных полунепроницаемых мембран или амниотических оболочек.

Аллотрансплантация яичка производится для лечения андрогенной недостаточности и импотенции. Свободная пересадка яичек производили еще в ХIХ веке, но эти операции, как правило, заканчивались отторжением имплантата. Ортотопическая пересадка яичка на сосудистой ножке в зону пахового канала предложенная в 1967 го-ду И.Д. Кирпатовским позволяет достичь однолетней выживаемости пересаженного яичка у 80 % пациентов с сохранением функции у отдельных больных более 10 лет.

Аллотрансплантация кишечника производится крайне редко из-за  высокой  частоты  отторжения,  связанного с большой массой лимфоидной ткани в стенке кишки.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ  КОСТНОГО МОЗГА

Показания: патологические состояния связанные с увеличенной или уменьшенной пролиферацией клеток (гипо- и апластическая анемия, лейкоз).

Трансплантацию костного мозга производят внутривенным введением. Трансплантированные клетки накапливаются в так называемых “промежуточных станциях” (селезенка, легкие) и через определенное время поступают в костный мозг, в полость трубчатых костей, грудины, плоские кости таза. В периферической крови реципиента через 6 — 7 недель определяются специфические для донора клетки, что говорит о функциональной способности трансплантата.

Особенности: Для одной пересадки костного мозга необходимы 500 ml трансплантируемой ткани. У взрослого человека содержится только 1500 ml костного мозга в связи с чем возникают проблемы донорской ткани. Вторая проблема этой трансплантации — преодоление специфической реакции, сутью которой является образование антител на антигены реципиента (образование антител против “хозяина”). Реакция развивается на 25 — 35 сутки после трансплантации и может закончиться смертельным исходом. Больные нуждаются в тщательно продуманной и интенсивной послеоперационной иммунодепрессивной терапии.

ОТТОРЖЕНИЕ  ПЕРЕСАЖЕННОГО  ОРГАНА

Основной причиной гибели пересаженных алло-  и ксено-трансплантатов является реакция иммунной системы организма на генетически чужеродную ткань. Реакция отторжения развивается тем быстрее, чем выраженнее антигенные различия донора и реципиента. В связи с этим ксенотрансплантация в настоящее время практически не производится.  Тщательный подбор донора лишь увеличивает период до гибели трансплантата.

Реакции отторжения разделяют по характеру этиопатогенеза и иммунным реакциям на следующие виды:

1.  Сверхострое отторжение  –  развивается  часто во время операции после включения донорского органа в кровоток реципиента. В результате возникает реакция антител реципиента  против  антигенов  донора  (гуморральный механизм  иммунного ответа).

2.  Острое отторжение – развивается в первые дни или месяцы после операции и вызваны клеточными иммунными реакциями реципиента с тканевыми антигенами донора.

3.  Хроническое отторжение – связано с видом пересаженного органа и характерно такими специфическими изменениями, как артериит, гломерулонефрит и др.

4.  Субклиническое отторжение не сопровождается клиническими проявлениями и может быть выявлено показателями напряжения трансплантационного иммунитета.

Для  продления  клинического  эффекта  трансплантации  осуществляется средствами иммунодепрессивного воздействия, включающего три группы мероприятий:

1.  Неспецифическая иммуносупрессия  (блокада иммунокомпетентной системы реципиента)

  • антимитотическими препаратами: азатиоприн, имуран,
  • глюкокортикоидами: преднизолон, урбазон,
  • препаратами, извращающими нормальный синтез антител: хлорамфеникол, винкобластин, антилимфоцитарными сыворотками.

В результате воздействия этих препаратов значительно увеличивается сроквыживаемости HLA-совместимых аллотрансплантатов, а также выживаемость несовместимых реципиентов.

Недостатком иммуносупрессии является формирование у реципиента состояния иммунодефицита с повышенной восприимчивостью к инфекции и опухолевому росту.

2. Замена гемолимфоцитарной системы реципиента

Перед аллотрансплантацией клеток костного мозга донора проводят тотальное радиологическое уничтожение лимфоидных тканей реципиента с последующей пересадкой костного мозга. Метод имеет ограниченное распространение из-за сложности и большой вероятности развития тяжелых последствий.

3. Избирательная элиминация Т-киллеров и стимуляция Т-супрессоров

Иммунодепрессантом, обладающим подобным действием является препарат — Sandinnum (Циклоспорин А).

Осложнения иммуносупрессивной терапии.

Цитостатик  азатиоприн  может  вызывать  подавление  функции костного мозга.

При использовании преднизолона часто встречаются такие осложнения  как  острые  язвы  желудка  и  кишечника,  желудочно-кишечные кровотечения, синдром Кушинга, катаракта, гипертоническая болезнь.

Назначение больших доз стероидных гормонов приводит к развитию асептического некроза шейки бедра и других костей.

Длительное введение антилимфоцитарного глобулина вызывает развитие сывороточного нефрита, тромбоцитопении и аллергических реакций.

ОТЗЫВЫ
avatar
Анна, 27 октября в 14:13

Спасибо! Очень исчерпывающая информация!! Все кратко и понятно

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ