Трофобластическая опухоль (трофобластическая болезнь) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Трофобластическая опухоль (трофобластическая болезнь)

трофобластическая болезнь

трофобластическая болезнь

Трофобластические опухоли занимают особое положение в онкологии потому, что они были первыми и все еще остаются одними из немногих злокачественных новообразований, которые могут быть излечены с помощью одной химиотерапии.

Ранее от хорионэпителиомы матки при отсутствии лечения в короткие сроки умирали все больные, 5-летнее выживание при хирургическом лечении наблюдалось у 30—40% больных. При сравнении этих результатов с почти 100% излечением неметастатических опухолей трофобласта, которое достигнуто в настоящее время, становится понятной значимость полученного успеха.

Под названием «трофобластические болезни», или «трофобластические опухоли матки», объединены патологические состояния трофобласта — пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиома. Болезни трофобласта сходны по гистологической структуре и однородности путей метастазирования.

Особенностями трофобластических опухолей, которыми они отличаются от других злокачественных новообразований, является то, что они возникают из клеток трофобласта. Опухоль в организме больной вырабатывает хорионический гонадотропин; трофобластическая опухолевая ткань генетически смешанная, обладает особенностями и материнского, и отцовского организма.

В соответствии с происхождением опухоли из элементов плодного яйца ее обычной первичной локализацией является матка. Особенности гистологического строения опухолей и локализация определяют клинические проявления заболевания, методы диагностики и лечения, а также в какой-то степени и прогноз заболевания.

Трофобластическая болезнь встречается редко и поражает женщин молодого возраста. Встречаются больные с хорионэпителиомой матки, излечить которых не удается, несмотря на применение всех методов терапии. В связи с этим трофобластические опухоли продолжают быть предметом разносторонних исследований. К настоящему времени многие клиники в нашей стране и за рубежом располагают большим количеством наблюдений за больными с трофобластической болезнью. Однако если необходимость применения при злокачественном течении трофобластической болезни химиотерапии признается всеми единодушно, то мнения о профилактическом лечении после удаления пузырного заноса или после излечения больной остаются разноречивыми. Не выработано пока единых показаний к применению хирургического и комбинированного методов лечения.

Частота заболевания

Трофобластическая болезнь относится к редким заболеваниям. К началу XX века в литературе было опубликовано всего 273 наблюдения. В последние годы появились многочисленные публикации, в которых в основном рассматриваются частота трофобластических опухолей и их связь с беременностью и родами.

Данные о частоте трофобластической болезни немногочисленны и крайне неопределенны. Об истинной частоте трофобластической болезни судить трудно, прежде всего из-за отсутствия точной регистрации всех случаев заболевания.

Можно лишь сослаться на статистически достоверные данные N. Ichizuka и соавт.: они приводят результаты 10-летних наблюдений на 5 млн. женщин, у которых зарегистрировано 1,52 млн. беременностей. Пузырный занос диагностирован у 2903 женщин, у 250 из которых в дальнейшем развились: у 13,6% хорионэпителиома, у 41,2% деструирующий пузырный занос и у 45,2% трофобластическая опухоль (без гистологической верификации диагноза).

Существуют географические различия в частоте возникновения трофобластической болезни. Впервые это отчетливо выявилось на I Азиатском конгрессе акушеров и гинекологов в Токио. Являясь относительно редким заболеванием в европейских странах, опухоли трофобласта в странах Юго-Восточной Азии и островов Тихого океана встречаются значительно чаще. В дальнейших исследованиях установлено, что наиболее часто трофобластические опухоли наблюдаются в странах Юго-Восточной Азии, Индии, затем следуют Мексика, Нигерия. Однако сведения о частоте заболевания среди населения этих регионов разноречивы.

Пузырный занос — наиболее часто встречающаяся форма трофобластической болезни. Частота его в странах Юго-Восточной Азии в 7—10 раз выше, чем в Европе и Северной Америке. Пузырный занос наблюдается в США: 1:1000 — 1:2000 беременностей, во Франции 1:2000 — 1:3000, а в странах Юго-Восточной Азии это соотношение составляет 1:100—1:173. Пузырный занос может- возникнуть после нормальных родов и абортов; известны также случаи повторных пузырных заносов у некоторых больных.

При сравнении сводных данных о распространении трофобластических опухолей в азиатских странах со сведениями о частоте подобных новообразований в США следует, что соотношение различных форм трофобластической болезни в США и странах Азии различно. В США преобладает пузырный занос, составляющий примерно 61%, а частота хорионэпителиомы равна немногим более 25%. В странах Азии пузырный занос составлял примерно 33%, а хорион­эпителиома — 42%. Однако в разных странах Азии отмечены довольно значительные колебания в соотношении различных форм трофобластических опухолей. В последующих публикациях такое различие сохраняется.

Концепции возникновения опухолей

В разное время высказывались различные предположения о причинах развития трофобластической болезни (например, гормональные нарушения и др.), которые либо основывались на единичных наблюдениях, либо не подтверждались при дальнейших исследованиях.

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим факторам. Разные авторы выдвигают гипотезы, объясняющие возникновение хорионэпителиомы под влиянием иммунологических феноменов.

Оплодотворенное яйцо, а затем плод являются трансплантатами, по отношению к которым в организме женщины возникает иммунный ответ.

Определенная роль в патогенезе трофобластической болезни отводится иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин, развивается пузырный занос.

Другие версии

Большую частоту возникновения трофобластической болезни в странах Юго-Восточной Азии ряд исследователей объясняют вирусной трансформацией трофобласта. J. Delm (1970) подтверждает точку зрения сообщением о наблюдавшемся повышении заболеваемости пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа. Н. Acosta-Sison и G. Baltazar придают важное значение в этиологии хорионэпителиомы недостаточному питанию с дефицитом белка в пище, что ведет к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца. Отмеченное выше хорошо согласуется с представлением об опухолевой трансформации как результате мутации.

Ряд авторов высказывают предположение, что фермент гиалуронидаза ослабляет связи между клетками, повышает проницаемость окружающих тканей и тем самым способствует попаданию элементов трофобласта в кровеносные сосуды. Проведенные в этом направлении исследования показали, что при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови в 2 раза, при пузырном заносе — в 7,2 раза, а при хорионэпителиоме — в 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин. Эти данные позволили автору высказать предположение о том, что повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хорион­эпителиомы является одной из причин разрушения сосудистых стенок и метастазирования, чем и объясняется злокачественное течение этого заболевания.

Современные концепции о возникновении злокачественных опухолей находят лишь частичное подтверждение при анализе некоторых данных, относящихся к трофобластической болезни. Так, нередко стремительное раз­витие хорионэпителиомы дает повод предположить, что опухолевый процесс возникает сразу после оплодотворе­ния яйцеклетки. Н. Acosta-Sison утверждала, что злокачественность при хориоэпителиоме обусловлена свойствами самой яйцеклетки. Как доказательство своего мнения автор приводит 3 случая двоен. У женщин-близнецов во время беременности обнаружено одновременное развитие пузырного заноса и нормальной плаценты. Согласно этой теории, заболевание яйцеклетки возникает в яичнике, который содержит злокачественные элементы. Из пораженного фолликула выделяется патологически измененная яйцеклетка, что и обусловливает отмирание зародыша. Зародыш погибает вследствие прекращения кровообращения и доступа кислорода, что приводит к запустеванию кровеносных сосудов, отсутствие которых может явиться причиной дегенерации.

Полностью изменяется функция ворсинчатого эпителия. Питательные ве­щества и кислород, которые больше не могут использо­ваться погибшим плодом, приводят к пролиферации, а также увеличению гистологической и секреторной активности клеток Лангханса и плазматических клеток.

Классификация опухолей

Первоначально к трофобластическим опухолям — относили только хорионэпителиому и предполагали наличие двух ее форм: доброкачественной и злокачественной. В группу «доброкачественной» хорионэпителиомы включали метастазирующий пузырный занос (инвазирующий или без инвазии), отличающийся более благоприятным клиническим течением; к «злокачественной» форме относили хорион­эпителиому.

При изучении заболевания J. Ewing были выявлены различные клинико-морфологические варианты пато­логии трофобласта: синцитиальный эндометрит (синцитиома), пузырный занос, пузырный занос с пролиферацией трофобласта, деструирующий пузырный занос и хориокарцинома. В дальнейшем было отмечено, что развитию хорионэпителиомы нередко предшествует пузырный занос. В литературе появились сообщения о случаях возникновения метастазов в легких и влагалище, как и при хорионэпителиоме, при доброкачественно текущем пузыр­ном заносе. Тем не менее пузырный занос не относили к группе опухолей.

Трофобластические опухоли матки издавна привлекали к себе внимание врачей в связи со своеобразным и крайне злокачественным течением. О трофобластических опухолях известно с 1775 г., когда появилось первое сообщение о метастатическом поражении легких после удаления пузырного заноса.

Долгое время подобные опухоли не были выделены в особую группу, их причисляли либо к раковым, либо к саркомам. F. Marchand установил, что трофобластические опухоли возникают во время беременности и развиваются из хориального эпителия. М. Н. Никифоров предложил называть опухоль «хорионэпителиома», обосновывая таким образом ее эпителиальное происхождение из элементов хориона. В. Ф. Снегирев выявил, что опухоль состоит из двух структур — скоплений клеток Лингханса и синцитиальных масс. В книге «Маточные кровотечения» автор, приводя ряд синонимов для обозначения описанного заболевания, предлагает называть опухоль хорионкарциномой, подчер­кивая этим ее выраженную злокачественность и сходство с саркомой. Однако в отечественной литературе термин «хорионэпителиома» постепенно вытеснил все остальные наименования.

В 70-х годах в разных странах был накоплен значительный опыт лечения больных со злокачественными формами трофобластической болезни. В связи с этим возникла необходимость в конкретизации особенностей морфологической картины каждой трофобластической опухоли, установлении критериев злокачественности и др.

В 1975 г. в Женеве была принята Международная классификация ВОЗ № 13: согласно которой, как и прежде, выделены следующие формы трофобластической болезни.

  • Синцитиальный эндометрит.
  • Пузырный занос.
  • Инвазивный пузырный занос (деструирующая хориоаденома).
  • Хориокарцинома.

Деструирующий пузырный занос выделен в данной классификации как самостоятельная форма опухолей трофобласта.

В 1965 г. Международный противораковый союз предложил статистическую карту, которая позволяет получить многостороннюю характеристику патологического процесса по морфологическим и клиническим признакам при пузырном заносе, деструирующем пузырном заносе и хорионэпителиоме. Синцитиальный эндометрит не был отнесен к опухолевым заболеваниям. Однако эта статистическая карта не всег­да позволяла получить полную информацию о заболе­вании.

Деструирующий пузырный занос в литературе описывали под различными названиями: «пенетрирующий», «деструктивный», «инвазивный» и др. Его рассматривали как одну из разновидностей пузырных заносов. Ряд авторов считают деструирующий пузырный занос «ограниченно злокачественным», однако большинство исследователей придерживаются мнения, что данную форму опухолей трофобласта следует всегда относить к злокачественным новообразованиям из-за разрушения тканей и образования метастазов.


Пузырный занос, как и синцитиому, большинство авторов не относили к опухолям. Однако А. Т. Hertig и W. H. Sheldon на основе результатов 200 наблюдений пузырных заносов пришли к выводу о важности выделения отдельных гистологических форм. Авторы предложили классификацию пузырных заносов, в которой выделили шесть стадий на основании оценки степени трофобластической гиперплазии и анаплазии. А. Т. Hertig и Н. Mansell модифицировали эту классификацию, сократив количество стадий до трех:

1) «очевидно доброкачественный» пузырный занос с незначительной гиперплазией хориального эпителия;

2) «потенциально злокачественный» пузырный занос с умеренно выраженной гиперплазией и анаплазией»;

3) «очевидно злокачественный» пузырный занос со значительными гиперплазией и анаплазией хориального эпителия.

Несмотря на то что эта классификация получила наиболее широкое распространение из-за своей простоты, прогностическую значимость ее ряд авторов подвергли сомнению.

Пузырный занос. При пузырном заносе не наблюдается деструктивной инвазии тканей матки. Плодное яйцо при пузырном заносе в ранние сроки беременности превращается в гроздевидный конгломерат, в котором каждый из пузырьков представляет собой измененную ворсинку. Пузырный занос может заполнять всю матку или располагаться в одной из ее стенок.

Различают пузырный занос, при котором вся ткань плодного яйца претерпевает пузырное изменение, и частичный пузырный занос, когда имеется плод или эмбрион и только часть плодного яйца превращается в пузырный занос. Частичный пузырный занос встречается редко — в 5,6% —12,3% случаев.

Однако накопленный клинический материал показывает, что пузырный занос с определенными ограничениями можно рассматривать как доброкачественный опухолевый процесс. Это объясняется тем обстоятельством, что у 12,5% больных с пузырным заносом имеются метастазы, кроме того, все деструирующие пузырные заносы и более 40% хорионэпителиом матки возникают после перенесенного пузырного заноса.

Деструирующий пузырный занос — наименее распространенная разновидность патологии трофобласта, характеризующаяся деструкцией миометрия тканью пузырного заноса. J. Ewing предложил для обозначения этого заболевания термин «chorioadenoma destruens», или «деструирующий пузырный занос», который вошел не только в литературу, но и в практику.

О степени злокачественности деструирующего пузырного заноса не было единого мнения. При деструирующем пузырном заносе отмечается быстрое разрушение стенки матки, частая трансформация в хорионэпителиому и наряду с этим менее бурное метастазирование по сравнению с хорионэпителиомой.

Хорионэпителиома матки — наиболее злокачественная опухоль. Она рано дает метастазы в легкие и другие органы, однако нередко может быть излечена с помощью химиотерапии. Хорионэпителиома встречается значительно реже пузырного заноса.

Деструирующий пузырный занос возникает реже пузырного заноса и хорионэпителиомы. По материалам Л. Д. Заплавновой, которая приводит данные ли­тературы и наблюдения ВОНЦ АМН СССР, эта форма составляет всего 8% от всех случаев трофобластической болезни.

Хорионэпителиома встречается значительно реже пузырного заноса, но при этом также чаще наблюдается в восточных странах. Так, по данным A. Bremond, во Франции одна хорионэпителиома зарегистрирована на 15 000 беременностей. P. Wie и P. Ouyang сообщают, что на о. Тайвань частота хорионэпителиомы по отношению к числу беременностей составляет 1:82.

Однако из сообщений последних лет следует, что в городах Филлипин общая заболеваемость хорионэпителиомой значительно ниже по сравнению с ранее опубликованными данными— 1:5733 родов, или 1:6392 беременности. Простой пузырный занос характеризуется наличием крупных ворсин хориона. Основные морфологические признаки этого заболевания — значительное увеличение размеров ворсинок хо­риона с отеком и ослизнением их стромы и отсутствием сосудов, гиперплазия хориального эпителия, которая в равной степени охватывает как синцитий, так и трофобласт.

Простой пузырный занос характеризуется нали­чием крупных ворсин хориона с отеком стромы и кистозной дегенерацией. Поверхность ворсин покрыта одним-двумя рядами клеток кубической или призматической формы с единичными клетками синцитиотрофобласта. Вокруг ворсин могут располагаться небольшие скопления клеток хориального эпителия. Пузырный занос с пролиферацией хориального эпителия имеет ворсины такого же строения. Иногда по периферии ворсины под эпителием имеется то или иное количество клеточно-волокнистой отечной стромы, эпителий кубический, иногда утолщен, располагается в несколько рядов, имеет участки фибриноидного некроза. Видны синцитиальные клетки, образующие как бы сосочковые структуры, цитоплазма этих клеток вакуолизирована. К ворсинам прилежат пласты хориального эпителия, состоящие из цитотрофобласта. Вокруг цитотрофобласта расположены синцитиальные элементы в виде протоплазматических масс, содер­жащих различное количество небольших ядер округлой формы. Деструирующий пузырный занос развивается только после пузырного заноса.

Деструирующий пузырный занос. При деструирующем пузырном заносе обычно отмечается прорастание пузырной тканью всей толщи миометрия. На разрезе опухоль имеет вид рыхлой ткани от белесовато-желтого до темно-красного цвета, в которой имеются пузырьковидные обра­зования. Микроскопически деструирующий пузырный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы и распространением по венозным сосудам стенки матки.

Патологоанатомическими критериями для диагностики деструирующего пузырного заноса, по мнению Novak и Woodruff, являются глубокое проникновение в толщу мышечного слоя, параметрий и прилежащие ткани пузырного заноса, который может иметь доброкачественное строение, а также выраженная пролиферация трофобластических клеток. При деструирующем пузырном заносе часто встречаются кровоизлияния, некроз и выраженная лимфоидная инфильтрация, окружающая опухоль. Отмечается глубокая инвазия клеток хориального эпителия в стенки сосудов. Деструирующий пузырный занос развивается только после пузырного заноса.

Клиническое течение болезни

Разнообразие клинического течения трофобластической болезни многие авторы пытаются объяснить особенностями гистологического строения трофобластических новообразований.

Опухолевая ткань

И. Д. Нечаева и В. М. Дильман считают, что опухолевая ткань продуцирует вещества, подавляющие трансплантационный иммунитет, в результате чего создаются условия для прогрессирования процесса.

F. A. Illiyae и соавт. предположили, что иммунологическое сходство между мужем и женой, обусловленное кровным родством, приводит к увеличению случаев хорионэпителиомы в этих группах, наоборот, пришли к выводу, что гистонесовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет “феномена усиления” S. D. Lawler и соавт. подтверждают, что опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах.

С. Mathe и соавт. обнаружили у больных хорионэпителиомой матки наличие циркулирующих агглютининов против лимфоцитов мужа. Ряд исследователей установили связь между многими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями и антигенами крови по системе АВО. Эту связь объясняют не­достаточностью иммунологической защиты организма, связанной с антигенами крови, как возможного фактора развития заболевания. В группах крови признаки А и В связаны с транс­плантационными антигенами, которые содержатся в тромбоцитах, гранулоцитах и лимфоцитах, причем гены, от­ветственные за трансплантационные антигены, расположены в локусе HL-A. Риск развития хорионэпителиомы увели­чивается, если группа крови у женщин А (И), а у мужчин 0(1).

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, пока нет четкого представления о причинах воз­никновения трофобластических опухолей, что существенно затрудняет решение ряда вопросов, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой этих опухолей. В связи с этим необходимо дальнейшее глубокое изучение разных аспектов трофобластической болезни, причин и механизмов развития заболевания.

Диагностика

Трофобластические опухоли нередко невозможно отличить от нормального трофобласта ввиду морфологической идентичности клеток на ранних этапах при нормальной беременности. Особенно трудна диагностика на основании исследования материала, полученного при выскабливании матки.

В ранние сроки беременности обнаруживается увеличение ворсин хориона с разной степенью трофобластической активности. Такая картина является физиологичной, однако в более поздние сроки эти изменения следует отнести к категории частичного пузырного заноса. По данным D. P. Goldstein и R. S. Berkowitz, в 2/3 случаев спонтанных абортов при микроскопическом исследовании диагностировали пузырный занос.

Трудно также установить имеется частичный или истинный, но небольшой пузырный занос, и в этом случае основное значение имеет определение степени трофобластической активности. При сомнении в наличии плода предпочтительнее диагностировать полный пузырный занос. Процент ошибок и спорных диагнозов при гистологическом исследовании материала представленного в небольшом, количестве (соскобы), составляет около 40%, но даже при исследовании достаточного количества материала (в том числе и послеоперационного) указанный процент достигает 26. Многие исследователи указывают, что переходные формы от пузырного заноса к деструирующему пузырному заносу и даже к хорионэпителиоме обычно трудно определить только на основании исследований материала, полученного при выскабливании матки без изучения топографии и гистологического соотношения ткани опухоли со стенкой матки.

Для проведения адекватного лечения необходимо прежде всего установить правильный диагноз. При гистологической оценке пузырного заноса важно исследовать как ткани заноса, так и материал, полученный при соскобе со стенки матки для обнаружения возможной инвазии. В связи с этим необходимо производить гистологическое исследование (с приготовлением не менее четырех — пяти блоков) материалов, полученных при выскабливании, производимом после эвакуации пузырного заноса. При отсутствии в них трофобластических элемен­тов после удаления пузырного заноса и повышенном титре ХГ нельзя исключить интрамурального развития деструирующего пузырного заноса или хорионэпителиомы.

При послеродовом кровотечении и высоком титре ХГ часто ставят диагноз хорионэпителиомы, не производя выскабливания матки. При наличии же в соскобе фрагментов синцитио- и цитотрофобласта в различных соче­таниях следует ставить диагноз хорионэпителиомы. При маточных кровотечениях обязательным является тщательное исследование всех сгустков, получаемых при выскабливании матки.

При нормальной беременности может происходить физиологическое внедрение трофобласта в сосуды матки.

В заключение подчеркнем, что гистологическое исследование при трофобластической болезни остается ведущим в диагностике, так как без данных патологической анатомии трудно и даже невозможно определить форму опухоли.

ОТЗЫВЫ
avatar
Петухова Варвара, 25 июля в 06:08

Скорее бы установили точные причины всех этих страшных заболеваний и научились их лечить.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ