Цирроз печени: этиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Цирроз печени: этиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение

Цирроз печени: этиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение

Цирроз печени: этиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение

Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов (ВОЗ, 2000).

Цирроз печени – финальная стадия ряда хронических заболеваний печени.

Этиология. Наиболее частые причины цирроза печени  –  хроническое злоупотребление алкоголем (50-70%), перенесенный вирусный В, С, D (30-40%) или аутоиммунный гепатит, генетически обусловленные нарушения обмена ве-ществ (дефицит a1-антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона и др.), гепатотоксическое влияние химических веществ (4-хлористый углерод, диметилнитросолин и др.) и лекарственных средств (цитостатики, ПАСК, метил-дофа, изониазид, ипразид); длительный венозный застой в печени при сердечной недостаточности («кардиальный» цирроз печени); воспаление или обструкция внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей (первичный и вторичный биллиарный цирроз печени); неустановленная причина – криптогенный цирроз печени.

Клиника. В клиническом течении цирроза печени принято выделять 3 стадии: 1) начальную (компенсированную); 2) развернутую, или стадию начальной декомпенсации; 3) стадию выраженной декомпенсации (терминальную).

Компенсированная стадия цирроза печени чаще всего протекает бессимптомно.  Минимальная  печеночная  энцефалопатия  (как проявление печеночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови при циррозе) трудна для диагностики. Выявляется она по изменению психометрических тестов, поскольку  сознание  больных  не  изменено, интеллектуальный статус, поведение обычные. Возможные клинические проявления цирроза: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе и диспепсические расстройства (урчание в животе, склонность к послаблению стула, тошнота), чувство тяжести в верхней половине живота, повышение температуры тела, боли в суставах. При осмотре отмечают похудение, астенизацию, метеоризм. При перкуссии и пальпации выявляется увеличение печени, уплотнение, заостренность, неровность края печени. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.

В стадиях декомпенсации клиническая картина обусловлена синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Выражены признаки печеночной энцефалопатии: сонливость, нарушение ритма сна, раздражительность, снижение внимания, забывчивость, дезориентация. Выявляются мелкоразмашистый тремор, изменение почерка, атаксия, повышение рефлексов. Наиболее характерный неврологический признак печеночной энцефалопатии – астериксис (хлопающий тремор). Выявляется он при вытянутых  руках  с  расставленными  пальцами,  максимальным  разгибанием  кисти больного  с  фиксированным  предплечьем  (лежащим  на  столе). Наблюдаются быстрые  сгибательно-разгибательные  движения  в  пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, латеральные движения пальцев.

Стадии печеночной энцефалопатии (от латентной до комы) могут переходить одна в другую. Психоневрологические и двигательные нарушения прогрессируют. В тяжелых случаях развивается кома.

Печеночноклеточная недостаточность проявляется прогрессирующим по-худением, желтухой с оранжевым оттенком, геморрагическим синдромом. Характерны импотенция, нарушения менструального цикла у женщин.

При осмотре обнаруживают признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности:  пальмарная (ладонная) или плантарная (подошвенная) эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются гиперэстрогенемией  при  печеночноклеточной  недостаточности.  Характерен сладковатый печеночный запах изо рта.

Осмотр полости рта позволяет обнаружить «кардинальский» язык (ярко-красный, цвета кардинальской мантии). Проявление астериксиса — при высовывании изо рта язык дрожит и дергается вперед-назад.

Синдром  портальной  гипертензии  проявляется  гепатоспленомегалией, асцитом. Живот увеличен за счет свободной жидкости. В горизонтальном поло-жении он приобретает форму «лягушачьего». Пупок часто выпячен, вокруг него видны расширенные венозные коллатерали («голова Медузы»). Перкуторно выявляются характерные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненная, у некоторых больных пальпируется неровная узловая поверхность органа. В дальнейшем может отмечаться уменьшение размеров печени.

Для синдрома портальной гипертензии характерны кроме этого периферические отеки, гидроторакс,  расширение внутренних венозных коллатералей, осложняющееся пищеводными и ректальными кровотечениями.


Синдром гиперспленизма – гиперфункция увеличенной селезенки, проявляется анемией, геморрагическими высыпаниями. Снижение иммунитета предрасполагает к развитию инфекционных осложнений.

Синдром печеночного холестаза наиболее выражен при первичном билиарном циррозе печени. Проявляется кожным зудом, желтухой с обесцвечиванием кала. Для первичного билиарного цирроза печени также характерна коричневая пигментация кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. Из иммунологических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и антител к митохондриям.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Анализ крови общий: анемия (часто В12-фолиево–дефицитная), панцитопения —  сочетание эритроцитопении, лейкопении и тромбоцитопении (при синдроме гиперспленизма), ускорение СОЭ.

Анализ мочи общий: повышение билирубина, уробилина при печеночной желтухе.

Анализ крови биохимический:  синдром печеночно-клеточной недостаточности – понижение уровня общего белка, альбуминов, протромбина, фибриногена, холестерина;  синдром внутрипеченочного холестаза – повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфотазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (γ-ГТП), гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;  синдром мезенхимального воспаления – гипер- γ-глобулинемия, повыше-ние тимоловой пробы;  синдром цитолиза – повышение в сыворотке аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изо-ферментов (ЛДГ 3,4),  билирубина (конъюгированного).

УЗИ и КТ  (компьютерная томография) печени: гепатоспленомегалия, расширение воротной вены и ее ветвей, асцит.

Эзофагастродуоденоскопия: варикозно-расширенные вены пищевода, в некоторых случаях – гепатогенные язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Биопсия печени: морфологический вариант цирроза печени, его активность и стадия.

Иммунологические методы исследования сыворотки крови: подтвержде-ния этиологической формы —  антигены вирусов гепатита В, С, D  и антитела к ним;  антинуклеарные  антитела  при  аутоиммунном  циррозе  печени,  высокий уровень IgM и антитела к митохондриям при первичном билиарном циррозе.

Тяжесть течения цирроза печени, тактика лечения, прогноз жизни боль-ного определяются степенью печеночно-клеточной недостаточности, развитием осложнениний.

Принципы лечения цирроза печени.

Диета – полноценное сбалансированное 5-6-разовое питание с уменьшением белка. При асците ограничивают поваренную соль, дополняя рацион продуктами, богатыми калием.

Этиологическое лечение: при вирусной этиологии (интерфероны, рибавирин);  категорический отказ от алкоголя, защита от гепатотоксических препаратов.

Иммуносупрессоры – при хроническом активном и аутоиммунном гепатитах (преднизолон, азатиоприн).

Лечение  холестаза  (урсодезоксихолевая  кислота,  холестирамин,  полифепам, метронидазол, адеметионин).

Лечение печеночноклеточной недостаточности (альбумин, эссенциальные фосфолипиды,  поливитамины)  и  энцефалопатии  (очистительные  щелочные клизмы, лактулоза, метронидазол, рифаксиминорнитин, разветвленные амино-кислоты).

Лечение синдрома портальной гипертензии и асцита (пропранолол, изосорбид мононитрат, спиронолактон, фуросемид, лапароцентез, склеротерапия или лигирование варикозно-расширенных вен пищевода).

Профилактика и лечение инфекционных осложнений (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны).

Трансплантация  печени  –  единственный  метод  лечения, позволяющий достигнуть улучшения качества жизни больного циррозом печени.

ОТЗЫВЫ
avatar
ser mergasov, 12 января в 11:26

Почему-то у многих людей есть заблуждение, что цирроз печени грозит только хроническим алкоголикам. Но это далеко не так!
У моего дяди, который употребляет только по праздникам и в ограниченных дозах выявили цирроз.
Следить за печенью нужно всем!
Тем более,
В Москве много коммерческих лабораторий, в которых проводится моментальная диагностика.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ