Цитомегаловирусная инфекция у детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Цитомегаловирусная инфекция у детей

цитомегаловирусная инфекция у детей

цитомегаловирусная инфекция у детей

Цитомегаловирусная инфекция (инклюзионная цитомегалия, болезнь внутриклеточных включений) (МКБ Х- Р35.1) — широко распространенная антропонозная оппортунистическая инфекция с необычайно широким спектром клинико-патогенетических вариантов. Инфицированность населения вирусами достигает 50-100%, число больных среди взрослых и детей в разных странах колеблется от 0,2 % до 3%. Цитомегаловирус  и антитела к нему обнаруживаются у 1-10% новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.


Этиология. Возбудителем цитомегалии является ДНК-содержащий вирус, наибольший по размерам из семейства герпесвирусов 5 типа. Важным свойством всех герпесвирусов является то, что, попадая в организм, они переходят в латентное состояние и могут периодически реактивироваться в течение всей жизни хозяина.

Цитомегаловирус имеет внешнюю оболочку с поверхностными выступами, наружный слой, представленный аморфным материалом, икосаэдрический капсид и сердцевину, состоящую из фибриллярной структуры, на которую намотана   одна молекула двуспиральной ДНК.

Вирус цитомегалии относительно термолабилен: утрачивает инфекционные свойства при 10-20-минутном нагревании до +56 С.   При комнатной температуре вирус сохраняется до 2-х недель. Он довольно чувствителен к замораживанию и оттаиванию. Ультрафиолетовое облучение полностью инактивирует вирус через 7 минут. Цитомегаловирус чувствителен к эфиру и другим растворителям липидов.

Эпидемиология.  Источниками инфекции могут быть больные и носители цитомегаловируса. Контагиозность вируса невысока.

Пути заражения:

— трансплацентарный;

— вертикальный (переход возбудителя восходящим и нисходящим путем из очагов инфекции матери — эрозии шейки матки, воспалительные очаги в эндометрии, маточных трубах, влагалище, органах малого таза —  к плоду);

-фекально-оральный (характерен бытовой путь передачи через загрязненные руки, предметы обихода, игрушки);

— воздушно-капельный;

— контактный, когда инфекция передается через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (значительную роль в ее передаче играют инфицированные биологические жидкости – кровь, слюна, моча, молоко матери, слезная и спинномозговая жидкость, отделяемое носоглотки, цервикальный и вагинальный секреты, сперма);

— трансфузионный (а также передача инфекции при трансплантации органов и тканей);

— половой.

Наибольшую опасность представляет внутриутробное инфицирование, особенно  в случаях первичного заражения во время беременности, когда у матери нет защитных антител. Активация  цитомегаловирусной инфекции у беременных происходит, как правило, во II – III триместрах.

Классификация. Цитомегаловирусная инфекция бывает врожденной и приобретенной. Врожденная цитомегаловирусная инфекция  классифицируется по патогенетическому принципу и отражает период внутриутробного инфицирования. Выделяют следующие формы врожденной цитомегаловирусной инфекции:

— генерализованную (типичная, типичная с неполной клинической симптоматикой);

— локализованную (церебральная, печеночная, легочная, почечная, смешанная);

— резидуальную;

— бессимптомную.

Течение генерализованной формы обычно острое (до 3-х месяцев), реже затяжное (до 6-ти месяцев) и хроническое, преимущественно при наличии бактериальных осложнений. Врожденная цитомегалия сопровождается выделением вируса с мочой в течение 2-4 лет, в силу чего ребенок является потенциальным источником инфекции для окружающих его серонегативных людей.

Клиническая картина. Симптомы.  Проспективные исследования показали, что меньше чем 10% детей с врожденной инфекцией имеют симптомы заболевания в неонатальном периоде.   У новорожденных и детей первых месяцев жизни в типичных случаях заболевания могут наблюдаться:

— внутриутробная гипотрофия;

— поражение ЦНС – менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, двусторонние параличи, хореоподобные припадки, раннее закрытие родничков, отставание в психомоторном развитии, микроцефалия, гидроцефалия, аномалии развития головного мозга, порэнцефалия (наличие в полушариях головного мозга кист, сообщающихся с желудочковой системой), на рентгенограмме черепа могут определяться мелкие кальцификаты;

— воспалительные и /или дистрофические изменения органов чувств: хориоретинит, ретинит, кератоконъюнктивит, микрофтальмия, катаракта, дефекты строения внутренней глазной камеры, атрофия зрительного нерва, слепота, нейросенсорная глухота и потеря слуха;

— поражения кожи и слизистых оболочек: нарушение дерматоглифики;

— поражение сердца и сосудов: миокардит, дефект артериального клапана, ВПС с митральным стенозом, изменение топографии венозной сети;

— патология органов дыхания: аномалии развития легких и бронхов, бронхит, интерстициальная пневмония;

— поражение органов пищеварения: гепатомегалия, цирроз печени, гепатит, спленомегалия, атрезия желчевыводящих путей, конъюгационная желтуха, хронический гастроэнтерит, диарея, атрезия пищевода, паховые грыжи,  феномен кистообразования в поджелудочной железе (цитомегаловирусную инфекцию необходимо дифференцировать с муковисцидозом);

— поражение органов мочевыделительной системы: различные аномалии развития, кистоз почек, появление в моче небольшой, но стойкой протеинурии, микроэритро- , лейкоцитурии;

— поражения опорно-двигательного аппарата: отставание роста костей, сколиоз;

— патологические изменения кроветворной системы:  тромбоцитопения, гемолитическая анемия (с ретикулоцитозом, нормобластозом,  увеличением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови), геморрагический синдром- петехиальная геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей, кровоизлияния на слизистых оболочках, в том числе в желудочно-кишечном тракте (что нередко проявляется меленой), ДВС-синдром, лимфоаденопатия, гипоплазия тимуса.

С врожденной цитомегаловирусной инфекцией некоторые исследователи связывают высокую частоту болезни Дауна у детей от молодых родителей.

При бессимптомной форме болезни клиническая картина врожденной цитомегаловирусной инфекции достаточно скудная.  Дети рождаются фенотипически здоровыми, однако в отдаленном периоде у них выявляются неврологические расстройства: ДЦП, задержка умственного развития, нарушения в поведении, а также тяжелые дефекты зрения, слуха, речи, хронические болезни печени.

Вирусемия при первично приобретенной инфекции или реактивация латентно-хронической инфекции  сопровождается вовлечением в патологический процесс слюнных желез и внутренних органов (легкие, почки, печень).

Цитомегаловирусная инфекция  обладает выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам, длительно существует в лимфоцитах, моноцитах, полиморфно-ядерных лейкоцитах. Способность вируса к длительной персистенции и иммунотропность обусловливают его патогенетическую роль в развитии хронического гломерулонефрита, ревматизма, сахарного диабета, агранулоцитоза, аутоиммунного тиреоидита, прогрессирующего поражения ЦНС, иммунодефицитных состояний.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции: 

•        У детей с врожденной ЦМВИ возбудитель в высоких титрах выделяется с мочой и слюной, что позволяет легко и быстро его обнаружить с помощью вирусологического исследования в течение первых 8 недель жизни. Следует помнить, что при приобретенной цитомегаловирусной инфекции выделение вируса в течение первых двух недель постнатальной жизни отсутствует.


•        Частицы вируса могут быть обнаружены при электронной микроскопии слюны, осадка мочи или биоптата печени (типичные гигантские клетки с включениями – цитомегалы или клетки типа «совиный глаз»).

•        Для обнаружения ДНК вируса должна использоваться ПЦР.

•        Диагностическое значение в распознавании острой первичной инфекции может иметь определение специфических IgM  к ЦМВ в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденных и грудных детей, но лишь в течение ближайших 1,5 месяцев после предполагаемого заражения, с помощью ИФА (иммуноферментный анализ).

•        По мере развития инфекционного процесса синтез специфических IgM постепенно сменяется синтезом IgG. В первые 3-4 месяца с момента манифестации болезни идет выработка недостаточно специфичных низкоавидных иммуноглобулинов класса G, поэтому связывание с соответствующими антигенами происходит непрочное. В течение некоторого времени происходит модуляция этих антител и выработка организмом наиболее специфичных, которые с максимальным эффектом связываются с антигеном и нейтрализуют инфекционные агенты – это высокоавидные антитела. Ранние низкоавидные антитела IgG характерны для первичного острого инфекционного процесса. При рецидивах заболевания эти антитела не вырабатываются. Поздние высокоавидные антитела IgG обнаруживаются на поздней стадии острого инфекционного процесса (свыше 3-4 месяцев), при хронических формах, рецидивах, а так же свидетельствуют о давно перенесенном заболевании. В связи с этими представлениями понятно, что определение авидности  IgG при цитомегаловирусной инфекции помогает поставить диагноз на пренатальной стадии, уточнить риск инфицирования и его последствия для плода, получить информацию о сроках заражения и длительности воспалительного процесса.

•        Наличие постоянно высоких титров специфических анти-ЦМВ антител класса IgG в возрасте от 6 до 12 недель жизни ретроспективно подтверждает диагноз врожденной ЦМВИ. У неинфицированных грудных детей всегда наблюдается постепенное снижение материнских IgG и их отсутствие через 4-9 месяцев. Инфицированные грудные дети вырабатывают IgG в течение этого периода.

•        Для установления тяжести цитомегаловирусной инфекции необходимо провести дополнительные диагностические исследования, включающие нейросонографию, рентгенографию черепа или компьютерную томографию (для выявления внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей и грудной клетки, биохимическое исследование функций печени, тщательное офтальмологическое обследование. Поскольку при врожденной и неонатальной цитомегаловирусной инфекции возможно постнатальное развитие глухоты, показано динамическое исследование состояния слухового анализатора у таких детей методом слуховых вызванных потенциалов.

•        Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента увеличена в размере. Изменения в ней могут варьировать: от отсутствия аномалий до врожденных пороков развития последа, пуповины, оболочек, дисплазии ворсинчатого дерева (гипоплазия плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, одна артерия пуповины, «плацента, окруженная валиком»). Микроскопически чаще всего выявляется цитомегаловирусный метаморфоз мышечных клеток сосудов пуповины. При этом размер клеток значительно меньше обычных цитомегаловирусных, однако гиперхромное ядро крупнее и вокруг него наблюдается светлый ореол. Единичные обызвествления и свежие цитомегалы определяются в эндотелии сосудов, децидуальной оболочке, а также в межворсинчатом пространстве. Характерной является лимфогистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, особенно вблизи сосудов. Инволютивно-дистрофические процессы характеризуются склерозом стромы с отсутствием сосудов в одних участках и компенсаторным ангиоматозом в других. Очень часто возникают расстройства микроциркуляции с микротромбозом микроциркуляторного русла и сосудов большого калибра, «старые» и «свежие» микроотслойки плаценты, синдром ДВС.

Лечение цитомегаловирусной инфекции определяется клинической формой заболевания. При манифестных генерализованных и локализованных формах с острым течением применяют комбинации нескольких препаратов, в том числе противоцитомегаловирусные препараты ганцикловир и фоскарнет в виде внутривенных инфузий. Ганцикловир применяют в основном в США и Германии в дозе 10-20 мг/кг в неделю внутривенно при лечении новорожденных и грудных детей с  тяжелыми цитомегаловирусными поражениями ЦНС. Фоскорнет используется в редких случаях лечения терапевтических больных с цитомегаловирусной пневмонией. Однако, эффективность этих высоко токсичных препаратов (ганцикловир вызывает нейтропению и тромбоцитопению, а фоскорнет нефротоксичен) пока сомнительна (нет достоверных данных доказательной медицины), и полной элиминации возбудителя удается добиться исключительно редко.

Поэтому в настоящее время препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной цитомегаловирусной инфекции остается «Цитотект»- специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения, действие которого основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти- ЦМИ- АТ класса Ig G, содержащимися в препарате. Выпускается фирмой “Биотест фарма” (Германия) в виде 10%, вводится с помощью перфузионного насоса со скоростью не более 5-7 мл/час; при манифестных формах назначается: а)  внутривенно в дозе 2 мл/кг массы тела с введением через 1 день, на курс 3-5 введений, либо  б) по 4 мл/ кг/сутки с введением через каждые 3 дня: в 1-й день терапии, на 5-й и на 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и, в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса, препарат  вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом. Цитотект обладает хорошей переносимостью.

Поскольку развитие цитомегаловирусной инфекции сопровождается наслоением вторичной бактериальной флоры, то используют комплексные иммуномодулирующие препараты: сандоглобулин, пентаглобин, КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат), препараты интерферона.

В остром периоде проводят патогенетическую и посиндромную терапию, включающую введение коллоидных растворов, электролитов, антибиотиков и др. При развитии остаточных явлений у детей с поражением нервной системы используют средства, направленные на восстановление двигательной и психической активности.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции. Противоцитомегаловирусное лечение женщин рекомендуется проводить вне беременности. Применяют вакцину, содержащую аттенуированнй вирус. При выявлении цитомегаловирусной инфекции у беременной специфические препараты не назначают, используют схемы лечения для улучшения фетоплацентарного кровообращения – два курса по 7 дней с промежутком 1 месяц (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, рибофлавин, рибоксин, липоевая кислота, фолиевая кислота, калия оротат, витамин Е, кальция пантотенат).

К мерам неспецифической профилактики относят соблюдение санитарно-гигиенических норм, а также профилактику иммунодефицитных состояний, санацию хронических очагов инфекции. Для выявления признаков поражения плода и плаценты внутриутробно (II-III триместр беременности) применяют ультразвуковое исследование.

Поскольку новорожденный ребенок с врожденной цитомегаловирусной инфекцией является источником инфекции, к уходу за ним не должны допускаться серонегативные беременные. В случае развития цитомегаловирусной инфекция  у серонегативной лактирующей женщины, грудное кормление ее ребенка не должно прекращаться. Не допускается кормление серонегативного новорожденного  донорским молоком от серопозитивных женщин.

Профилактику трансфузионной цитомегаловирусной инфекции можно усовершенствовать, используя для гемотрансфузий ЦМВ- отрицательные препараты крови.

ОТЗЫВЫ
avatar
CocaCola, 25 апреля в 21:22

Я болела, и сейчас у меня анализы показывают наличие цитомегаловируса.Сын 4 лет страдает отсутствием речи, серьезной задержкой развития.Наверное передалось и отразилось.Как теперь его вылечить?

avatar
Сергей Тихомилов, 26 апреля в 09:59

Данный вопрос к вашему неврологу и педиатру, они знают ваш диагноз и его течение.

avatar
парвина, 8 августа в 16:07

возможно ли увелечение лимфотических узлов в области шейи у детей при ЦМВ инфекции

avatar
Сергей Тихомилов, 9 августа в 16:07

Да, возможно. Обратитесь к вашему лечащему врачу-инфекционисту.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ