ЦИТРУЛЛИНЕМИЯ I ТИПА — Медицинский журнал
Медицина как призвание

ЦИТРУЛЛИНЕМИЯ I ТИПА

Синонимы: классическая цитруллинемия.

Цитруллинемия I типа — наследственное заболевание, связанное с дефектом аргининсукцинатсинтетазы и проявляющееся высоким уровнем ионов аммония в крови.

КОД ПО МКБ-10

E72.2 Нарушения обмена цикла мочевины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание описано W.C. McMurray и соавт. в 1962 г. Частота патологии, определённая в Германии, составляет 1 на 150 000 новорождённых.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику заболевания в семьях повышенного риска (при наличии больных родственников) осуществляют путём пренатальной диагностики, определяя уровень цитруллина в амниотической жидкости и проводя анализ активности аргининсукцинатсинтетазы, молекулярно-генетическое исследование гена ASS в культуре амниоцитов и ткани хориона.

СКРИНИНГ

Не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две формы болезни: неонатальную и позднюю (или инфантильную).

ЭТИОЛОГИЯ

Заболевание вызвано генетически детерминированным дефицитом аргининсукцинатсинтетазы, катализирующей третий этап цикла образования мочевины — конденсацию цитруллина с аспарагиновой кислотой в присутствии АТФ. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Ген ASS локализован на хромосоме 9, в локусе 9q34.1.

ПАТОГЕНЕЗ

Недостаточность аргининсукцинатсинтетазы ведёт к нарушению утилизации аммиака и синтеза мочевины. В патогенезе болезни основное значение имеет высокий уровень аммиака и цитруллина при дефиците аргинина в тканях и биологических жидкостях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Неонатальная форма цитруллинемии I типа начинается остро в первые дни жизни и заканчивается летально примерно в половине случаев. У новорождённых уже после первого кормления появляются вялость, нарушение сосания, тонико-клонические судорожные приступы, диффузная мышечная гипотония, глубокое угнетение центральной нервной системы, дыхательные нарушения.

Поздняя форма обычно манифестирует на первом году жизни или несколько позже. Основные признаки при подостром течении болезни включают приступы рвоты, расстройство стула, задержку физического и психомоторного развития, тремор, нарушение сна, ночные страхи, эритематозные изменения кожи. Характерно отвращение к белковой пище и предпочтение в рационе продуктов, богатых аргинином (бобы, горох, арахис). Течение заболевания волнообразное. Обострения могут провоцироваться неблагоприятными факторами (повышенным приёмом белка, интеркуррентными болезнями) или возникать без видимой причины. По мере прогрессирования заболевания развиваются приступы тонико-клонических судорог, возникают эпизоды летаргии, бред и галлюцинации. В старшем возрасте возможны странности поведения, маниакально-депрессивные психотические состояния.

ДИАГНОСТИКА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Биохимические исследования определяют повышение содержания аммиака и цитруллина и низкое содержание аргинина в крови, высокую экскрецию цитруллина и оротовой кислоты с мочой. У некоторых больных наблюдают увеличение уровня ряда аминокислот и их производных в крови и моче (метионина, тирозина, 4-гидроксифенилпировиноградной и 4-гидроксифенилмолочной кислот).


ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

На ЭЭГ, как правило, выявляют диффузные эпилептические изменения. При магнитно-резонансном исследовании головного мозга у больных на Т2-взвешенных изображениях обнаруживают участки симметричного гиперинтенсивного сигнала в области таламуса, базальных ганглиев, коры и подкоркового белого вещества, субкортикальные кисты. Изменения более выражены в затылочных долях.

Диагноз устанавливают на основании совокупности клинических и лабораторных данных, в частности сочетания гипераммониемии с гиперцитруллинемией. Для подтверждения диагноза можно использовать определение активности аргининосукцинатсинтетазы в культуре фибробластов, а также выявление мутаций гена ASS молекулярно-генетическими методами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с теми же заболеваниями, что и при гипераммониемиях, обусловленных дефицитом N-ацетилглутаматсинтетазы, карбамоилфосфатсинтетазы и орнитинкарбамоилтрансферазы. От других нарушений цикла синтеза мочевины цитруллинемия I типа отличается высокой почечной экскрецией цитруллина и оротовой кислоты, высоким содержанием цитруллина в крови при низком уровне аргинина в биологических жидкостях.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Цитруллинемия I типа, поздняя форма; симптоматическая эпилепсия.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Больным назначают малобелковое лечебное питание. В их рацион входят продукты преимущественно растительного происхождения. Содержание белка в составе натуральных продуктов составляет около 1 г/кг в сутки в зависимости от индивидуальной толерантности. Белковую недостаточность ликвидируют применением специального полусинтетического продукта (Dialamine, Essential Amino Acid Mix), в состав которого входят незаменимые аминокислоты. Общее количество белка в суточном рационе ребёнка доводят до 2,5–3 г на 1 кг массы тела на 1-м году жизни и до 2 г/кг в более старшем возрасте (белок натуральных продуктов + эквивалент белка гидролизата).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Больные должны получать ЛС, стимулирующие синтез мочевины (аргинин в дозе 250–300 мг/кг в сутки), активирующие связывание аммиака и выведение из организма азотистых соединений в виде нетоксичных метаболитов (бензоат натрия, фенилацетат натрия℘ или фенилбутират натрия℘ в дозе 200–250 мг/кг в сутки, левокарнитин в дозе 20–30 мг/кг в сутки), а также стимулирующие биосинтез аспарагиновой кислоты и утилизацию цитруллина (цитрат натрия℘ в дозе 2 ммоль/кг в сутки). Больным противопоказано назначение цитруллина и галоперидола.

В остром состоянии пациенты нуждаются в интенсивной терапии, включающей процедуры гемодиализа или перитонеального диализа, для снижения уровня аммиака в крови. Неэффективность диетической и медикаментозной терапии является основанием для трансплантации печени.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Больные нуждаются в наблюдении педиатра, генетика, невропатолога, психиатра.

ПРОГНОЗ

У большинства детей, получающих адекватное комплексное лечение, отмечают благоприятное психоречевое и физическое развитие, однако возможны повторные приступы аммиачной интоксикации.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ