Туберкулезный менингит — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Туберкулезный менингит

Палочка Коха

Палочка Коха

Туберкулезный менингит, неизменно заканчивавшийся летальным исходом при запущенной стадии и не применение антибиотиков, при своевременной диагностике вылечивается в настоящее время в 96% случаев.

Туберкулез центральной нервной системы — наиболее тяжелая форма внелегочного туберкулеза, которая встречается в любом возрасте, но в 8 — 10 раз чаще у детей раннего возраста. Встречаемость этой формы заболевания составляет у детей 1,4 — 0,9%, у взрослых — 3 — 5%. Заболевание туберкулезным менингитом у детей возникает при наличии преимущественно семейного (двойного, тройного) контакта.

Туберкулезный менингит — воспаление мягких мозговых оболочек, вызываемое микобактериями туберкулеза, является одним из наиболее тяжелых вариантов прогрессирования туберкулеза. Патогенетические изыскания начались с установления важного факта вторичного происхождения менингита, т. е. возникновения его на фоне активного туберкулезного очага. Эта форма туберкулеза наиболее часто возникает на фоне милиарного туберкулеза, второе место занимают первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, третье — те же формы первичного туберкулеза, но в фазе обратного развития (фаза уплотнения, кальцинации). Затем — диссеминированный туберкулез, туберкулезные полисерозиты, исключительно редко изолированный туберкулезный менингит, когда не удается установить наличие туберкулезного очага в организме пациента.

Для возникновения туберкулезного менингита необходимо; наличие сенсибилизации всего организма и местной сенсибилизации МБТ; наличие туберкулезной бациллемии, которая и вызывает уже на фоне местного гиперергического воспаления образование типичной морфологической картины туберкулезного менингита.

Заболевания ЛОР-органов (тонзиллиты, синуситы), острые инфекции (корь, коклюш, ветряная оспа), массивное ультрафиолетовое облучение, физические и психические травмы, профилактические прививки против других инфекций на фоне раннего периода первичнойтуберкулезной инфекции могут создать условия для генерализации МБТ в организме ребенка.

Туберкулезный менингит может возникнуть гематогенным или ликворогенным (наличие очага специфического воспаления в мозгу) путем. Микобактерии из туберкулезного очага попадают в кровь, проникают в ликворогенные пути в области сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки, далее достигают основания мозга, где оседают в области от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга и прилегающих отделов мозжечка, а также до орбитальных отделов мозга. МБТ оседают на основании мозга и вызывают образование специфического гранулематозного процесса (бугорков) по ходу сосудов и появление серозно-фибринозного экссудата. Внутричерепное давление вначале растет из-за усиленной секреции цереброспинальной жидкости. По мере прогрессирования заболевания в воспалительные изменения вовлекаются сосуды мозга, развиваются эндартерииты, просветы сосудов суживаются, нарушается кровоток в больших полушариях из-за сращений мозговой оболочки. В финальных стадиях развиваются гидроцефалия и тромбоз сосудов, приводящие к инфарктам и гибели соответствующих участков мозга. На этой стадии заболевания изменения становятся необратимыми.

Сезонность в возникновении менингита: месяцы март, январь, сентябрь, реже всего он возникает в летние месяцы. Выделяют три основные формы заболевания: банальный менингит (поражение мягкой мозговой оболочки основания мозга), менингоэнцефалит и цереброспинальный лептопахименингит.

Имеются три периода в развитии болезни:

1) продромальный;

2) период раздражения центральной нервной системы;

3) период парезов и параличей.

Продромальный период продолжается 1 — 3 недели, но у детей — обычно 7 дней. В этот период симптомы болезни стойкие, неспецифические: непостоянная головная боль, вялость, сонливость (преимущественно в дневное время), снижение аппетита, субфебрильная температура тела. В конце этого периода появляются беспричинная рвота и склонность к задержке стула, брадикардия. В этот период поставить правильный диагноз трудно.

В период раздражения центральной нервной системы (8 — 14-й дни)— резкое усиление всех симптомов продромального периода. Температура тела достигает 38 — 39 С и более; головная боль становится интенсивной и постоянной в области лба и затылка. Ребенок находится в полубессознательном состоянии. Присоединяется рвота — ранний и постоянный симптом у детей раннего возраста; возникает внезапно, без предшествующей тошноты, так называемая фонтановидная рвота. Снижение аппетита доходит до полной анорексии, больной быстро худеет, сонливость и общая вялость нарастают, сознание угнетено. Брадикардия сменяется тахикардией, артериальное давление повышается; развивается запор, отсутствует вздутие живота, живот ладьеобразно втянут.

Вегетативные нарушения: светобоязнь, непереносимость шума, повышенная гиперестезия кожи, красный дермографизм.

Положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Интенсивность их постепенно нарастает, и в середине второй недели болезни пациент лежит в «позе легавой собаки» (голова запрокинута назад, глаза закрыты, ноги подтянуты к животу, брюшные мышцы напряжены, пациент лежит на боку).


В этом же периоде появляются симптомы поражения черепномозговых нервов (III, VI, VII пары): птоз века, сужение или расширение зрачков, расходящееся или сходящееся косоглазие, изменение глазного дна (застойные соски дисков, иногда туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке, неврит зрительного нерва и развитие слепоты). Асимметрия лица: сглаженность носогубной складки, опущен угол рта, отклонение языка от центральной линии, анизокария. Сознание еще сохранено, пациент негативен и резко заторможен.

Прогрессирование туберкулезного менингита и распространение процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекают и бульварные нервы (IX, Х, XI пары). Это происходит в конце 2 — начале 3 периода болезни. Появляются затрудненное глотание или поперхивание при еде, афония, икота, расстройство ритма дыхания, пульса. Сознание ребенка в этот период спутанно, отмечается резко выраженная заторможенность.

Третий терминальный период заболевания продолжается около недели (15 — 21 — 24-й дни болезни). Преобладают признаки менингоэнцефалита. В этом периоде воспалительный процесс с мягких мозговых оболочек переходит на вещество мозга (контактным путем или периваскулярно), появляются очаговые симптомы. Сознание полностью утрачено, развиваются судороги, тахикардия, нарушение ритма дыхания по Чейн — Стоксу, нарушение терморегуляции (температура тела 41 — 35 ‘С). Имеют место расстройства чувствительности, парезы и параличи по центральному типу. Характерны также гиперкинезы.

К концу болезни — истощение больного, пролежни; смерть наступает от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров.

У детей раннего возраста туберкулезный менингит имеет особенности: острое начало заболевания, продромальный период — 3 — 4 дня, слабо выраженные менингеальные симптомы, диспепсические расстройства, отсутствие эксиноза, наличие судорог. Большой родничок выбухает, при пальпации ригидный, пульсация над ним отсутствует, расхождение швов, пальцевые вдавления. Скудность симптомов, нарастающая сонливость ребенка, особенно в дневные часы.

В диагностике туберкулезного менингита большое значение имеют спинно-мозговая пункция и определение состава жидкости.

Ликвор — прозрачен, бесцветен, вытекает под повышенным давлением. Белок (в N 0,15 — 0,33 г/л) у больных повышен до 0,8 — 1,5 — 2,0 г/л. Плеоцитоз (в N 3 — 5 — 15 клеток в 1 мл ликвора) у больных — 200 — 700 в 1 мл ликвора. Плеоцитоз в начале заболевания смешанный — нейтрофильно-лимфоцитарной, в дальнейшем — лимфоцитарной. Периодически плеоцитоз может достигать 1000 — 2000 (клеток в 1 мл), что затрудняет диагностику. Уровень глюкозы (в N 2,2 — 3,5 ммоль/л)— снижен, хлориды (в N 120 — 130 мэкв/л) — снижены.

Содержание глюкозы ликвора и крови должно быть исследовано одновременно (в N соотношение 1: 2). Фибриновая пленка выпадает в пробирке с ликвором через 12 — 24 ч (после забора ликвора), в мазке из осадка при окраске по Цилю — Нильсену МБТ обнаруживают у 20% пациентов. МБТ в ликворе определяют методами простой бактериоскопии, методом посева и биологическим методом.

Гемограмма — умеренный лейкоцитоз или количество лейкоцитов в пределах нормы. Гипохромная анемия, нейтрофилез, лимфопения, моноцитоз; отсутствие эозинофилов или их не более 0,5%, СОЭ- либо ускорена, либо резко снижена.

Исследование глазного дна — застойные явления в области сосков зрительных нервов или туберкулезные бугорки на сетчатке глаз.

Рентгенограмма и томограмма легких и средостения — у большинства больных туберкулезным менингитом детей выявляются активные формы первичного туберкулеза, у взрослых — разные клинические варианты течения туберкулеза органов дыхания.

Прогноз. Своевременная постановка диагноза туберкулезного менингита — до 10-го дня от момента первой рвоты — позволяет излечить больного без остаточных последствий. При поздней диагностике (12 — 16 — 20-й день болезни) развиваются осложнения (поражения зрительного нерва — частичная или полная атрофия и слепота; двигательные расстройства — парезы и параличи центрального происхождения, гидроцефалия; развитие энцефалита, идиотии; блок ликворных путей, ведущий к хроническому течению туберкулезного менингита; холестеатома), возможен летальный исход.

В случаях сложной дифференциальной диагностики этиологии менингита специфическая противотуберкулезная терапия при подозрении на туберкулез должна быть назначена больному немедленно (3 препарата) и продолжена диагностика заболевания.

Лечение больных туберкулезным менингитом — комплексное (специфическая и неспецифическая терапия) и проводится в условиях специализированного стационара (24-28 недель), затем в санатории (12 недель). Применяют 3 — 4 химиопрепарата в течение 6 мес., затем 2 химиопрепарата до окончания основного курса лечения. На фоне специфического лечения применяют глюкокортикоиды, дегидротационные средства, сосудистые и рассасывающие препараты.

Прогноз туберкулезного менингита определяется возрастом больного (менее благоприятен у детей первых двух лет жизни), своевременностью диагностики и лечения.

Ребенок, перенесший туберкулезный менингит, наблюдается ПТД до 18 лет и не подвергается никаким профилактическим прививкам.

Король О.Э., Лезовская М. Э., Пак Ф. П. «Фтизиатрия. Справочник»

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ