Туберкулезный плеврит — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Туберкулезный плеврит

Палочка Коха

Палочка Коха

Туберкулезный плеврит представляет собой воспаление плевры, обусловленное микобактериями туберкулеза.

Составляя 6 — 8% среди легочных форм туберкулеза, туберкулезный плеврит является причиной более 50% всех плевральных экссудаций. Туберкулезный плеврит может протекать в виде отдельной клинической формы туберкулеза или быть осложнением. У взрослых возникновение серозных экссудативных плевритов происходит преимущественно гематогенным путем. Плевра может поражаться и при распаде субплеврально расположенного очага или разрыва каверны.

В зависимости от особенностей патогенеза и клинического течения различают три варианта туберкулезных плевритов: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры (panphtisis pleurae).

Аллергический плеврит является по своей сути параспецифической реакцией. Он возникает обычно на фоне гиперергической туберкулиновой чувствительности. Заболевание протекает остро, с быстрым накоплением значительного количества экссудата и с относительно быстрой обратной динамикой: в течение 3 — 4 недель может произойти рассасывание экссудата. Экссудат, как правило, серозный, лимфоцитарной, реже — эозинофильный. Микобактерии в экссудате не обнаруживаются. Одновременно с этим вариантом плеврита могут быть обнаружены и другие параспецифические реакции в виде узловатой эритемы, фликтен, кератоконъюнктивита, артрита, полисерозита.

Перифокальный плеврит возникает в связи с переходом воспалительного процесса на плевру из субплеврально расположенного первичного аффекта, легочного очага или инфильтрата. На междолевую и медиастинальную плевру процесс может распространяться из близко расположенных казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов. Перифокальный плеврит протекает на фоне как гиперергической, так и умеренной чувствительности к туберкулину. Количество экссудата в плевральной полости бывает различным: от минимального (слипчивый, адгезивный, фибропластический плеврит) до значительного количества. Экссудат серозный, серозно-фибринозный, фибринозный; по клеточному составу — лимфоцитарной. Микобактерии в экссудате обнаруживаются редко. Течение такого процесса обычно длительное, торпидное, рецидивирующее.

Туберкулез плевры характеризуется диссеминацией в плевре множественных мелких или немногочисленных крупных очагов с элементами казеозного некроза. Иногда возникает обширная казеозно-некротическая реакция. Поражение возникает гематогенным путем либо при прорыве казеозных очагов или каверн в плевральную полость. Экссудат при туберкулезе плевры серозный лимфоцитарной, серозный нейтрофильный или гнойный (эмпиема плевры). Серозный лимфоцитарной экссудат наблюдается при преимущественно экссудативном воспалении плевры. Серозный нейтрофильный экссудат свидетельствует о развивающейся казеозно-некротической реакции. При обширных казеозно-некротических изменениях экссудат становится серозно-гнойным и гнойным. В выпоте могут определяться микобактерии туберкулеза. Этот вариант течения заболевания является наиболее тяжелым.

Дифференциация туберкулеза плевры, перифокального и аллергического плеврита является достаточно условной. Однако по возможности следует определять преобладающий вариант поражения, так как от него во многом зависит лечебная тактика.

По характеру патоморфологических изменений в плевральной полости и наличию выпота плевриты разделяются на экссудативные и сухие (фибринозные).

Экссудативный плеврит. Клиническая картина экссудативного плеврита очень характерна. Он, как правило, начинается остро — с высокой температуры (до 38 — 39 С), озноба, слабости, появления болей в грудной клетке, одышки, сухого кашля. С накоплением экссудата боли в грудной клетке уменьшается, появляется чувство тяжести, нарастает одышка. При туберкулезной этиологии плеврита возможно также подострое и постепенное развитие заболевания, наличие продромального периода длительностью от нескольких дней до 2 — 3 недель.

Объективное исследование. Состояние больного может быть тяжелым. Положение чаще вынужденное — лежа на больном боку. Определяется отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания, притупление перкуторного звука, переходящее в тупость над зоной экссудата, и резко ослабленное дыхание. Верхняя граница экссудата выглядит в виде кривой — линии Дамуазо. Между позвоночником и восходящей верхней границей тупости определяется треугольник с более ясным перкуторным звуком с тимпаническим оттенком (треугольник Гарланда), а на здоровой стороне — паравертебральный треугольник с притупленным звуком (треугольник Раухфуса — Громко). Шум трения плевры может выслуживаться в начале заболевания и при рассасывании экссудата. При пальпации обнаруживаются болезненность и напряжение мышц плечевого пояса, снижение голосового дрожания, смещение сердечного толчка в противоположную сторону.

Рентгенологическое картина. Над проекцией легкого появляется значительное бесструктурное затемнение, верхняя граница которого располагается в виде вогнутой кривой линии, идущей сверху снаружи книзу внутри, — линии Дамуазо. Интенсивность затемнения увеличивается сверху вниз. Одновременно при значительном количестве экссудата рентгенологическое отмечается смещение средостения в здоровую сторону. Количество выпота, образующего отчетливую тень при рентгенологическом исследовании, должно достигать 200 — 250 мл.

Гнойный плеврит (туберкулезная эмпиема) — наиболее тяжелый вариант специфического поражения плевры, возникающий при поступлении в плевру массивной дозы МБТ лимфо-гематогенно или при прорыве субплеврально расположенного очага или каверны. Состояние больного обычно ухудшается внезапно с подъемом температуры, одышкой, болями в боку, слабостью и головной болью. При прорыве в полость плевры каверны или казезного очага первым симптомом является резкая одышка вследствие развития спонтанного пневмоторакса. В этом случае в плевральной полости возникает выпот, содержащий не только МБТ, но и неспецифическую микрофлору. В ряде случаев гнойный туберкулезный плеврит протекает без выраженных клинических симптомов (холодная эмпиема).

Сухой (фибринозный) плеврит. Фибринозный плеврит может развиваться постепенно или остро. Больные жалуются на повышение температуры, боль при дыхании, сухой кашель, небольшую одышку.

Объективное исследование. Пораженная сторона отстает при дыхании. При пальпации определяется напряжение и болезненность мышц надплечья, большой грудной мышцы и других мышц плечевого пояса. Перкуторный звук над областью плеврита слегка укорочен. На фоне ослабленного дыхания выслушивается шум трения плевры.

Рентгенологическое ограниченный фибринозный плеврит проявляется нежным затемнением соответствующего участка легочного поля. При массивных плевральных сражениях выявляются апикальные, остальные, косто-диафрагмальные, медиастинальные наслоения, которые деформируют контуры диафрагмы и дают неравномерное затемнение легочных полей.

Диагностика туберкулезных плевритов

Подтверждение туберкулезной этиологии плевритов в ряде случаев представляет значительные трудности. Диагноз туберкулезного плеврита основывается на следующих данных:

1. Анамнез — установление туберкулезного контакта.

2. Туберкулиновые пробы — обычно высокие, за исключением эмпиемы, при которой характерны низкие и отрицательные пробы.

3. Особенности клиники — наряду с острым течением встречается подострое и малосимптомное, возможно наличие длительного продромального периода. Характерны медленное рассасывание, наклонность к торпидному, рецидивирующему течению, осумкованию экссудата, развитию больших остаточных изменений. Неспецифическая терапия малоэффективна.


4. Рентгенотомографическое исследование — позволяет в ряде случаев выявить характерные для туберкулеза изменения в легкихи внутригрудных лимфатических узлах, исключить неспецифическую пневмонию.

5. Клинический анализ крови — выявляет относительно невысокое или нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево или его отсутствие при значительном увеличении СОЭ до 50 мм/ч. Нередко имеется лимфопения, в дальнейшем переходящая в лимфоцитов, и моноцитоз. При туберкулезном гнойном плеврите (эмпиеме) воспалительные изменения в крови резко выражены.

6. В анализе мочи при гнойном плеврите могут появиться белок и цилиндры.

7. Бронхоскопическое исследование — позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки туберкулезного поражения: туберкулез бронха, рубцы, признаки гиперплазии ВГЛУ.

8. Исследование плеврального экссудата. Экссудат при туберкулезном плеврите богат белком — 30 — 40 г/л, проба Ривальта положительна. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов. Необходимо исследовать экссудат на МБТ методом флотации и посева, однако положительный результат встречается не часто (около 10% случаев). Исключение составляет туберкулезная эмпиема, при которой экссудат нейтрофильный (гной) и МБТ определялись в 60 — 90%. Характерно низкое содержание глюкозы (ниже 3,33 ммоль/л).

9. Поиск МБТ надо проводить не только в экссудате, но и в промывных водах бронхов, мокроте, моче всеми методами.

10. Серологическая диагностика. Наличие высоких титров антител в реакциях РНГА, ИФА и других свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии плеврита, но и низкие титры ее не отрицают. Антитела можно определять как в сыворотке крови, так и в плевральном экссудате.

11. Внелегочные локализации туберкулеза в глазах, почках, костях и других органах подтверждают туберкулезную природу плеврита.

12. Аденазиндезаминазы (АДА). Туберкулезному плевриту свойственна активность АДА в экссудате выше 35 ед./л.

13. УЗИ позволяет определить незначительное количество жидкости, которое не видно при рентгенографии (400,0 — 20,0 мл), уточнить наличие и расположение осумкований, при сухом плеврите — диагностировать незначительные утолщения плевры;

14. Компьютерная томография органов грудной полости (плевры, легких и средостения) в сложных случаях помогает верифицировать этиологию  плеврита.

15. Инвазивные методы: видеоторакоскопическая биопсия плевры применяется для верификации диагноза при недостаточной информативности других методов, особенно при подозрении на онкологический процесс.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто туберкулезный плеврит приходится дифференцировать с плевритом при бактериальных пневмониях, реже — с плевритами при коллагенозах и ревматизме, микозах, онкологических заболеваниях, травмах.

Плеврит при бактериальной пневмонии характеризуется наличием инфильтрации в легочной ткани и жидкости в плевральной полости с той же стороны. Обычно объем экссудата незначительный, при посеве экссудата обнаруживается неспецифическая микрофлора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus, Klebsiella pneumouiae, реже — Streptococcus pneumoniae). Небольшие плевральные выпоты встречаются также при вирусных и микоплазменных пневмониях. Пневмонии, осложненные экссудативным плевритом, начинаются остро, с подъемом температуры порой выше 39 ‘С. Чаще, чем при плевритах другой этиологии, отмечается высокий лейкоцитоз и С ОЭ более 50 мм / ч. Для парапневмонических плевритов характерна высокая частота гнойных экссудатов, на фоне ранней антибактериальной терапии встречаются лимфоцитарные экссудаты. Подтверждением неспецифической этиологии плеврита является быстрая положительная динамика процесса под влиянием неспецифической терапии.

Плеврит при грибковой инфекции (аспергиллез, актиномикоз и др.) в большинстве случаев сочетается с поражением легочной паренхимы очагового, инфильтративного, кавернозного характера. Диагноз грибковой инфекции подтверждает обнаружение возбудителя и выделение его культуры при посеве экссудата, биоптата плевры, мокроты. Эффективны серологические методы исследования.

Плевриты при онкологических заболеваниях характеризуются одышкой, болями в грудной клетке, сухим мучительным кашлем, возможно кровохарканье. Позднее присоединяются признаки интоксикации. Характер экссудата геморрагический, серозно-геморрагический. Наиболее часто метастазируют в плевру рак молочной железы, яичников, матки, желудка, прямой кишки, поджелудочной железы, мочевого пузыря, печени. Основой диагностики являются определение первичной локализации процесса, плевроскопия, биопсия плевры.

Мезотелиома плевры — злокачественное заболевание, для которого характерно быстрое прогрессирование, боли в грудной клетке, симптомы поражения средостения, утолщение плевры. Рентгенологическое определяется интенсивная округлая или полициклическая тень, примыкающая к внутренней поверхности грудной клетки. Ранний признак мезотелиомы — плевральный выпот. При цитологическом исследовании в экссудате обнаруживаются опухолевые клетки в 20 — 30% случаях. В диагностике помогают компьютерная томография, торакоскопия и биопсия.

Плевриты при коллагенозах чаще всего встречаются при системной красной волчанке (СКВ). Выпот обычно небольшой, чаще двусторонний. Болеют чаще женщины 20 — 30 лет. Характерны суставной синдром, нефрит, поражение печени, нервной системы, кожи, увеличение всех групп лимфатических узлов. Экссудат серозный с преобладанием лимфоцитов. Обнаруживаются волчаночные LE-клетки и антинуклеарный фактор. Биопсия париетальной плевры выявляет хроническое воспаление и позволяет исключить другую этиологию плеврита (туберкулез, опухоль).

Особенности туберкулезного плеврита у детей и подростков

В этих возрастных группах на долю туберкулезной этиологии приходится от 50 до 90% всех плевральных экссудаций. Туберкулезные поражения плевры у детей и подростков чаще возникают как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Плеврит нередко развивается через 6 — 12 мес. после инфицирования и может быть первым клиническим проявлением туберкулеза. Встречаются случаи туберкулезного плеврита у детей и подростков как проявление вспышек хронически текущего первичного туберкулеза. У подростков плевриты могут осложнять и течение вторичного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного.

Диагностика туберкулезных плевритов в детском и подростковом возрасте имеет некоторые дополнительные особенности:

1. Решающее значение для диагностики туберкулезного плеврита в детском и подростковом возрасте имеет наличие туберкулезного контакта (особенно семейного). Поэтому все взрослые члены семьи должны быть обследованы флюорографически.

2. Важно установление факта инфицирования. Часто туберкулезный плеврит возникает в период «виража», нарастания туберкулиновых проб.

3. Туберкулиновая диагностика у детей более информативна, чем у взрослых. В разгар заболевания выявляют, как правило, высокую и гиперергическую чувствительность к туберкулину. Однако в острый период, в начале заболевания, туберкулиновые пробы у части детей могут быть отрицательными.

4. Характер экссудата. Для детей и подростков характерен серозный лимфоцитарный характер выпота (до 90% лимфоцитов).

В период нарастания экссудата он может быть нейтрофильным или смешанным (нейтрофильно-лимфоцитарной). Гнойный характер экссудата встречается в этом возрасте редко. При аллергическом плеврите экссудат содержит до 20% и более эозинофилов.

5. Параспецифические реакции (узловатая эритема, кератоконъюнктивиты) подтверждают высокую сенсибилизацию организма МБТ.

6. Консультация фтизиатра обязательна в каждом случае плеврита у детей и подростков, учитывая большую вероятность туберкулезной этиологии.

Король О.Э., Лезовская М. Э., Пак Ф. П. «Фтизиатрия. Справочник»

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ