Учебно-исследовательская Работа Студента (УИРС).Ишемическая болезнь сердца (ИБС) история болезни и клинический разбор пациента. — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Учебно-исследовательская Работа Студента (УИРС).Ишемическая болезнь сердца (ИБС) история болезни и клинический разбор пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ИБС — заболевание возникающее как правило, вследствие атеросклеротических изменений коронарных артерий, характеризующееся коронарной недостаточностью вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Классификация ИБС (ВКНЦ, 1983)

  •  Внезапная коронарная смерть (внезапное событие, наступившее в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, предположительно вследствие электрической нестабильности миокарда, если нет признаков, позволяющих установить другой диагноз)
  •  Стенокардия:

Стенокардия напряжения:

  • Впервые возникшая (давностью до 1 месяца)
  • Стабильная (одинаковый характер боли при одинаковом болевом пороге)
  • ФК от 1 до 4
  • Прогрессирующая (увеличение частоты, тяжести, продолжительности, условий возникновения, купирования и т.д.)
  • Стенокардия Принцметалла (особая, вариантная)
  •  Инфаркт миокарда

-Крупноочаговый (Q)

-Мелкоочаговый (без-Q)

— Постинфарктный кардиосклероз

— Ишемическая кардиомиопатия

— Безболевая ишемия миокарда

-Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

— Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Основная причина развития — атеросклероз коронарных артерий, однако могут быть приступы и при неизмененных коронарных артерий: спазм коронарных артерий

Факторы риска атеросклероза коронарных артерий:

  •  указание в семейном анамнезе на раннее развитие ИБС
  •  курение
  •  нарушения липидного обмена: геперхолестеринемия, повышение ЛПНП, ЛПОНП, снижение ЛПВП, индекс атерогенности: (общие ЛП — ЛПВП) / ЛПВП, если больше
  •  артериальная гипертензия
  • сахарный диабет

меньшее значение:

  •  ожирение
  •  малоподвижный образ жизни
  •  стрессы

Другие факторы, способствующие развитию болезни:

  • функциональная перегрузка сердца
  •  гистотоксический эффект катехоламинов
  • изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови
  •  недостаточное развитие коронарного коллатерального кровообращения
  • анемия
  •  аномалии развития коронарных сосудов

В патогенезе значение имеет:

  •  раздражение рецепторов недоокоисленными продуктами при гипоксии
  • неадекватная реакция пораженных сосудов на потребность миокарда
  •  феномен обкрадывания
  •  при длительной гипоксии — замещение кардиомиоцитов соединительной тканью:
  •  снижение сократительной способности
  •  поражение проводящей системы сердца

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА:

  •  приступы стенокардии (в том числе — атипичной локализации)
  • нарушения ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца
  •  постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительной функции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам — одышка, отеки, боли в правом подреберье за счет гепатомегалии

Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает при стенозе на 50-75%)

  • локализация: за грудиной (реже — в левой половине грудной клетки)
  •  иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть
  •  условия возникновения: физическая нагрузка

ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычные нагрузки для больного: большая нагрузка или в более быстром темпе

ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м., подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональной нагрузке

ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чем на 1 этаж

ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 100 м., неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта, приступы стенокардии в покое, во время сна

  •  характер: тупая, давящая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта
  • интенсивность: неинтенсивные
  •  характер: постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием
  •  продолжительность: до 15 — 20 минут
  • ·чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши), прием нитропрепаратов (не позже 5 минут)
  •  чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение, позывы на мочеиспускание

Стенокардия Принцметалла:

  •  приступы стенокардии покоя
  • чаще всего в ночное время
  •  без предшествующей стенокардии напряжения
  •  значительный подъем сегмента ST во время приступа
  •  генез — спазм коронарных артерий

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

  •  признаки НК:
  • ЛЖ:
  • физикальные проявления одышки (частота, глубина, соотношение вдоха и выдоха)
  •  застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно в нижних отделах легких
  • ПЖ: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия
Признаки АТСК:
  •  акцент 2 тона на аорте,
  •  систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптом Сиротинина-Куковерова,
  • периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновые бляшки
  •  могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты
  • признаки атеросклеротического кардиосклероза:
  •  увеличение левого желудочка без ГБ или другой патологии
  • ·ослабление 1Т на ВС
  • систолический шум на ВС, как правило, не проводится за пределы сердца и не возникает сразу за 1Т
  •  редко — ритм галопа
  • разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости

ДИАГНОСТИКА ИБС:

Электрокардиографическая диагностика ИБС:

1. Электрокардиография:

1. Во время болевого приступа:

  •  снижение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т
  • депрессия сегмента ST
  • нарушения ритма и проводимости
  •  быстрая динамика обратного развития изменений после прекращения болевого приступа
  • может вообще ничего не регистрироваться

2. Вне болевого приступа: может ничего не быть

3. Указания на ранее перенесенный ОИМ: патологические зубцы Q, признаки аневризмы.

4. Чувствительность методики ЭКГ невысока, надо проводить в динамике

2. Велоэргометрия:

1. Показания:

  • атипичный болевой синдром
  • нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а так же у молодых людей с предварительным диагнозом ИБС
  •  отсутствие на ЭКГ изменений при наличии клиник ИБС

2. Противопоказания:

  •  ОИМ
  •  частые приступы стенокардии напряжения и покоя
  • сердечная недостаточность
  •  прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости
  •  тяжелая АГ
  • тромбоэмболические осложнения
  •  острые инфекционные заболевания

3. Нагрузка:

4. Прекращение исследования:

  • возникновение приступа стенокардии
  • появление тяжелой одышки или удушья, резкой слабости, головокружения, болей в икроножных мышцах
  • снижение АД более чем на 1/4 от исходных значений или повышение более чем 230/130 мм.рт.ст.
  •  депрессия сегмента ST «ишемического» типа
  • элевация сегмента T более чем на 1 мм.
  • частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, изменение комплекса QRS, нарушение предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости
  • отказ больного от продолжения исследования

3. Другие методики для верификации ИБС:

  •  сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием или технецием, в т.ч. с использованием нагрузочных проб
  •  у больных на фоне приема сердечных гликозидов
  • при исходно измененной ЭКГ:
  •  ГЛЖ,
  • стойкие изменения сегмента SТ и зубца Т,
  • БЛНПГ,
  •  синдромы преждевременного возбуждения желудочков)
  • чувствительность при использовании нагрузки увеличивается с 70% до 80%, специфичность — с 80% до 90%.
  •  ЧПЭКС (при патологии опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, детренированность и др.)
  •  суточное мониторирование ЭКГ
  •  фармакологические пробы
  •  с дипиридамолом (синдром обкрадывания коронарных артерий)
  •  эргометрином (при вариантной стенокардии)
  • с калием (для диф.диагностики)
  • коронарография
  •  если предыдущие исследования не ставят окончательный диагноз
  •  у лиц с высоким риском развития ИБС
  •  перед оперативным лечением (АКШ, баллонная ангиопластика, постановка стента)

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявление факторов риска:

  •  атеросклероз:
  •  исследование липидного обмена: холестерин, ТГ, ЛП,
  •  уплотнение корня аорты на рентгене и УЗИ
  •  исследование углеводного обмена: сахар натощак, кривая, нагрузка
  •  выявление артериальной гипертензии (суточное мониторирование АД, а также ЭКГ, рентген, УЗИ, глазные признаки 2 стадии)
  • ОИМ: патологические Q на ЭКГ, резорбционно-некротический синдром (лейкоциты, КФК), ЭКГ в динамике.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

  • ОИМ:
  •  продолжительность более 30 минут
  •  нет эффекта от нитропрепаратов
  •  большая интенсивность
  •  выраженные гемодинамические нарушения
  •  признаки повреждения и некроза миокарда на ЭКГ
  •  резорбционно-некротический синдром
  • оценка ЭКГ в динамике при мелкоочаговом процессе

Миокардит:

  • нет четкой приступообразности
  •  другая локализация
  •  другой характер (колющая или ноющая)
  •  длительность
  •  признаки мезенхимально-воспалительного синдрома

Пороки сердца:

  • аускультативная картина
  • УЗИ
  •  Дистрофия миокарда:
  • этиологический фактор: отравления, длительная инфекция, щитовидная железа
  • другие параметры долевого синдрома
  •  положительная проба с калием (увеличение Т)
  •  НЦД:
  •  молодой возраст
  • характеристика болевого синдрома (возникновение, характер, длительность, условия прекращения и т.д.), нет изменений на ВЭМ

Остеохондроз:

  • характеристика болевого синдрома
  •  рентгеновские данные
  •  нагрузочные пробы на ЭКГ

Плеврит:

  • связь с дыханием, шум трения плевры и т.д.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

  • Режим в зависимости от ФК, отказ от курения
  •  Диета №10 (углеводы, жиры, соль), снижение массы тела

Медикаментозное лечение:

  •  Увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде
  •  Нитраты
  • b-блокаторы:
  • неселективные — анаприлин, обзидан, индерал, пропранолол
  • неселективные с собственной активностью — вискен
  •  селективные — атенолол, мотопролол
  • селективные с активностью — ацетобутол

Антагонисты кальция:

  • дигидропиридины — нифедипин, коринфар, адалат, кордипин
  •  фениналкиламины — верапамил, изоптин, финоптин
  •  бензодиазепины — кардизем, дилтиазем
  • Сидноамины — молсидомин
  • Уменьшение коагуляционного потенциала крови:
  • Дезаггреганты — аспирин, курантил

Антикоагулянты:

  •  прямого действия — гепарин
  •  непрямого действия — пелентан, синкумар, фенилин
  •  Миокардиальная цитопротекция
  • Анаболические средства — рибоксин, калий, стероиды
  •  Антиоксиданты, антигипоксанты — триметазидин, цитохром С, витамины А,Е,С
  • Воздействие на факторы риска:
  • коррекция липидного обмена:
  • пищевые добавки полиненасыщенных жирных кислот (эйконол,эпаден)
  •  статины — ловастатин, симвастатин, флувастатин
  •  фибраты — фенофибрат
  •  никотиновая кислота — эндурацин
  •  экстракорпоральные методики
  •  лечение артериальной гипертензии
  • лечение сахарного диабета

Оперативное лечение:

  • показано: стенокардия 3-4 ФК, плохо поддающаяся лечению
  • плохой прогноз: малый сердечный выброс, тяжелая застойная недостаточность

варианты:

  • АКШ:
  •  стеноз основного ствола слева более 70%
  •  окклюзия проксимальных участков 2 или 3 артерий

Баллонная ангиопластика:

  •  1 или 2 крупные артерии
  • хороший доступ
  • небольшая протяженность
  • ЛФК

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Курылёва Надежда Павловна,68лет

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст

Жалобы при поступлении: На головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении.

Детализация основных жалоб:

Головная боль ноющего характера в области затылка, появляется при повышении артериального давления.

Головокружение и слабость по словам больной присутствуют постоянно, усиливаются при повышении артериального давления.

Шум в ушах – постоянный, не мешает различать отдельный звуки, усиливается при повышении артериального давления.

Сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходят после отдыха.

Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), снимаются Верапамилом. Так же появляются в ночное время, нарушая сон, купируются Верапамилом.

Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящая после отдыха

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. Жалобы на сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Одышка смешанного характера, появляется при слабой физической нагрузке и проходит в покое, периодически появляется по ночам, сопровождается сухим кашлем. Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног. Отеки нижних ? голени, появляющиеся к вечеру. Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, периодически появляющуюся по утрам, устроняемую приемом пищи. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: жалобы на боль в поясничной области ноющего характера, мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Отеков в области поясницы нет.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, жалобы на постепенное увеличение массы тела за последние 10-12 лет. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Жалобы на периодически появляющуюся потливость, преимущественно по ночам, на постоянную слабость, усиливающуюся при физической нагрузке и проходящую после отдыха, а так же усиливающуюся на фоне повышенного артериального давления.

Нервная система: жалобы на нарушение сна (сон с 22:00-3:00), часто просыпается по ночам. Головные боли ноющего характера, часто появляющиеся на фоне повышенного артериально давления, шум в ушах. Жалобы на нарушение зрения: нечеткое видение предметов, размытый контур предметов на расстоянии, сумеречное зрение сохранено.

Система опорно-двигательных органов: жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, без определенной локализации, на боли в суставах при движении, ноющего характера, ощущение припухлости над суставами, чувство давления, все вышеперечисленное купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств.

 

Вывод: На основании жалоб на чувство сердцебиения, боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку, возникающией после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж) и в ночное время, снимающиеся Верапамилом можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Ввиду жалоб больной на головную боль, головокружение, нарушение сна, повышенную потливость можно предположить о вовлечении в патологический процесс нервно-эндокринной системы.

На основании жалоб больной на боли в позвоничнике ноющего характера без определенной локализации, боли в суставах, появляющиеся при движении, чувство распирания и давления в них предполагается вовлечение в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.

И ввиду жалоб на изжогу и отрыжку, возникающие чаще по утрам можно предположить о вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы.

Ведущие синдромы:

  •  Кардиальные (боль в области сердца, сжимающего характера)
  •  Артериальной гипертензии (артериальное давление максимально повышается до 200/110 мм. рт. ст.)
  •  Церебральные (головная боль и головокружение)

Anamnesis morbi:

Больной считает себя с 1999 года, когда на фоне стресса, сильного психоэмоционального напряжения в связи со смертью мужа стала отмечать боли в области сердца приходящего характера, повышение АД, и на этом фоне головные боли и головокружение. С тех же пор отмечает ухудшение зрения. Обратилась к врачу и была направлена на стационарное лечение, чем лечилась- не помнит, но была выписана с улучшением. Тогда же был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. До этих пор подобных жалоб не было, повышения АД не отмечала. С тех пор постоянно принимает лечение: Кардофен, Нитроглицерин (во время приступов). Сейчас принимает Энап, Верапамил во время приступов, Нитроглицерин. В течение последних 10-12 лет состояние остовалось относительно стабильным, с медленной прогрессией симптомов. Наблюдалась у терапевта на диспансерном учете, стационарное лечение до настоящего момента не получала. В ноябре- декабре 2002 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгущие, колящие с иррадиадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку.Чаще боли возникают по ночам, что нарушает сон, снимается Верапамилом. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и назначения адекватной терапии. Одышка появилась в 1999 году и с тех пор медленно прогрессирует, в настоящее время появляется при небольшой физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли.

Артериальное давление повышается с 1999 года (до 140/70) . В настоящее время повышается до значений 220/110 мм рт ст.

Вывод:Исходя из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический характер. Начало связано со стрессом. Заболевание так же носит прогрессирующий характер, так как состояние больной со временем ухудшается, чаще возникают боли в области сердца, усилилась головная боль, головокружение, имеет место более значительное повышение АД, усиление одышки. В настоящее время наступило ухудшение, требующее смены тактики лечения и дальнейшего обследования.

Anamnesis vitae: Родилась 9 декабря 1941года, г. Кинешма, первый ребенок в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила курсы бухгалтеров, работала зам. Начальника счетного отдела (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

В настоящее время проживает в городе Кинешма в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Была замужем, муж умер в 1999 году. Больная на пенсии.

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 9 беременностей, 6 абортов, трое родов, течение родов без особенностей климакс с 54 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, тонзиллит (2-3 раза в год). Остеохондроз шейного отдела позвоночника с 1979 г. Хронический обструктивный бронхит с 1986 года. Хронический гастрит с 1965 г. Двухсторонний деформирующий гонартроз с 1997 г.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции:

  •  В 2001 г.- вскрытие молочной железы по поводу гнойного мастита
  •  В 2003 г.- операция на глазах по поводу глаукомы

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин.

Вредных привычек нет. Санаторно-курортное лечение проходит регулярно.

Вывод: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (отец, бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда, брат и дети страдают ИБС), постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, возраст больной — 68 лет, наличие в анамнезе болезней сердца, гипертоническая болезнь с 1999 г.

Status praesens: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная повышенного питания. Конституция гиперстеническая. Рост больной 156 см, вес 80 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки: Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка избыточно развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 4 см), преимущественно в области передней брюшной стенки, поясницы. Отеки в нижней трети голени, запястьях, усиливаются к вечеру.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Опорно-двигательный аппарат: Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет. Нарушена конфигурация коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, определяется болезненность при их пальпации, объем пассивного и активного движений снижен из-за боли и припухлости.

Органы дыхания: Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное.


При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

  • высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см
  • ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см

Аускультативно:

Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 80 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст

При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Пищеварительная система: При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые, розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В ПЖК патологических образований не выявлено.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. При перкуссии селезенки по Курлову:

  •  передняя подмышечная линия 6 см
  •  X ребро 7 см

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система: Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

 

Вывод: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Все это говорит о гипертрофии левого желудочка и аортальной конфигурации сердца.

Предварительный диагноз: Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера, купируеммые приемом нитроглицерина, шум в ушах, головные боли, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Учитывая жалобы больной на головную боль, головокружение, шум в ушах, снижение зрения, чаще связанные с повышением артериального давления, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена центральная нервная система.

В связи с жалобами на одышку смешанного характера и сухой кашель по ночам можно говорить о вовлечении в патологический процесс дыхательной сиситемы.

На первое место выходят основные жалобы больной: боли за грудиной сжимающего характера, одышка, головные боли. Они говорят о том, что главной пораженной системой является сердечно-сосудистая. Это подтверждается анамнезом заболевания и анамнезом жизни больной. Из анамнеза заболевания ясно, что заболевание имеет начало в 1999 году, когда на фоне перенесенного психоэмоционального перенапряжения больная впервые стала отмечать вышеописанные симптомы. Заболевание носит прогрессирующий характер, т.к. состояние больной стабильно ухудшается, несмотря на терапию: Энап, Верапамил. В настоящий момент можно отметить очередное ухудшение состояния, что стало причиной госпитализации больной. Из анамнеза жизни выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию сердечно-сосудистой патологии: наследственный фактор (отец и бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больной- 68 лет, наличие в анамнезе болезней сердца и повышение АД с 1999.

Проводя объективное обследование по системам, обнаружены отклонения от нормы со стороны сердечно-сосудистой системы: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, приглушенные тоны сердца, одышка. Это говорит о слабости сердечной мышцы левого желудочка. Т.о. можно предположить о левожелудочковой недостаточности, что проявляется застоем крови в малом круге кровообрщения, что, следовательно, приводит к нарушению процесса оксигенации крови в легких, и соответственно к гипоксии организма, в т.ч. головного мозга. Что определяет головную боль и головокружение. Данное состояние усугубляется хроническим бронхитом, который имеется в анамнезе жизни больной. О снижении сократимости миокарда свидетельствуют приглушенные тоны сердца, это сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением остаточного объема, что вызывает перегрузку миокарда и развитие дилатации и гипертрофии левых отделов сердца, что объективно доказывается смещением границ сердца влево.

На основании этих видимых изменений системе кровообращения, учитывая анамнез жизни и болезни больной, можно предположить, что это ишемическая болезнь сердца.

На основании жалоб больной (боли в области сердца снимаются приемом нитроглицерина!) можно предположить, что у нее стенокардия. Т.к. это заболевание носит прогрессирующий характер, что ясно из анамнеза заболевания- это стенокардия напряжения. Приступы стенокардии возникают при быстрой хотьбе, при подъеме на 2ой этаж, поэтому можно предположить, что это II функциональный класс стенокардии напряжения. Наличие одышки после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), ходьбе на 200-300 м, снижение толерантности к физической нагрузке, наличие признаков гипоксии органов большого круга кровообращения, умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость) говорят о недостаточности кровообращения I степени.

На основании жалоб на изжогу и периодически возникающую одышку, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том, что данная патология имеет место у больной и в настоящее время.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообращения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4. Хронический гастрит. Дегенерирующий остеоартроз коленного сустава, медленно прогрессирующее течение.

План допополнительных методов обследования больной:

1. Лабораторные исследования:

ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, ?-липопротеидов, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена;

Общий анализ мочи;

2. Рентгенография органов органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях- измерение размеров различных отделов сердца;

3. Функциональные исследования органов:

Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

ЭХОдопплерокардиография- с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;

Велоэргометрия- показания: неясный болевой синдрома, определение толерантности больной к физической нагрузке (определение функционального класса);

Дуплекс БЦС- состояние сосудов бронхиального дерева;

УЗИ внутренних органов;

4. Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови:

Гемоглобин 140 г/л Эозинофилы 2

Эритроциты 4,5×10??/л Палочкоядерные 1

Цветной показатель 0,94 Сегментоядерные 57

СОЭ 7 мм/ч Лимфоциты 32

Тромбоциты 270х10 /л Моноциты 8

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

Анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи:

Количество: 90 мл

Плотность: 1007 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: —

Соли: оксалаты

Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено

Биохимический анализ от 02.07.10:

Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

липоротеиды: 7,2

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 5,3 ммоль/л

К- 3,7

Na- 136

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

ЭКГ: Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в’, R1>R2>R3- левограмма, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V –V , высокий и широкий Т.

Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от:

Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Желчный пузырь: нормальных размеров, стенка утолщена до 4 мм, эхогенность повышена, в просвете гиперэхогенное образование без акустической дорожки размером 4 мм- конкременты

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена

Почка:

Слева: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Справа: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Конкременты в обеих почках, множественные.

Заключения: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обоих почках.

Рентгеннограмма грудной клетки от:

Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник без деформаций. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах. Определяется незначительное расширение корней легких. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Костно-диафрагмальные синусы свободные. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце аортальной конфигурации.

Заключение: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации.

Клинический диагноз: На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предворительный диагноз подтверждается:

На ЭКГ: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: ИБС, стенокардия.

На ренгенограмме: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больной.

Ежедневное маниторирование артериального давления выявило его повышение, максимально до 170/90 мм рт ст. Это подтверждает предварительный диагноз: гипертоническая болезнь. Поскольку у больной имеются сл. осложнения и факторы риска: отягощенная наследственность, ГЛЖ, ожирение, ангиопатия, то больной можно поставить III стадию болезни, риск 4.

При УЗИ обследовании органов брюшной полости отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. На основании этого заключения, а так же жалоб больной на периодически возникающие изжогу и отрыжку, можно поставить диагноз хронический калькулезный холецистит.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Т.е. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий), НК I ст. Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Лечение: Обязательным слагаемым программы лечения является нормализация образа жизни, устранение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение диеты. Необходимо исключить перегрузки, вызывающие одышку, тахикардию. При их появлении принять удобное положение, постельный режим не должен быть продолжительным, в связи с развитием пневмонии, особенно в пожилом возрасте, а так же тромбоэмболии. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная. По мере улучшения состояния больного- постепенное расширение физических нагрузок.

Диета. Должна способствовать улучшению кровообращения, функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Диета должна соответсвовать следующим признакам: быть достаточно калорийной и легко усваиваемой, содержать ограниченное количество соли и жидкости, должна быть богатой калием и магнием, а также содержать в себе достаточное количество витаминов. Иметь адекватное соотношение белков, жиров и углеводов. Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000-1200 мл. Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина. Рекомендуется диета № 10. Периодически, 1-2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу.

Медикаментозная терапия:

  • Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.

Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20

DS. По одной таблетке 1 раз в день

  • адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на ?-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.

Rp.: Tab. Atenololi 0,05

Dtd N 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Сочетание нитратов и адреноблокаторов может нейтрализовать их действие на ЧСС. Негативное действие ?-блокаторов: усиление обструкции (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда. Предпочтительно применять ?1-селективные блокаторы (кардиоселективные).

  • Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.

Rp.: Verapamili 0,04

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 4 раза в день

  •  Антиаритмические препараты: Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин): под влиянием терапевтических доз гликозидов наблюдается: а) увеличение силы и скорости сокращения миокарда (кардиотоническое или положительное инотропное действие) и, как следствие, увеличение ударного и минутного объемов сердца; эти эффекты связаны в основном с прямым влиянием на миокард; б) урежение ритма сердца и удлинение диастолы, что создает наиболее экономный режим работы сердца; замедление ритма в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов, которое является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон в результате систолического действия сердечных гликозидов; в) уменьшение скорости проведения возбуждения в миокарде, атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье

Rp.: Tab. Digoxini 0,00025

Dtd N 50

S. по 0,5 таблетки 2 раза в день

  •  Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду.

Rp.: Sol. Panangini 10 ml

Dtd N 5

S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

  • Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.

Rp.: Riboxini 0,2

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 3 раза в день

Прогноз: Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больная была выписана из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.

Прогноз для трудоспособности- неблагоприятный так как больная не может выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.

Использованная литература:

1.Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

3. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.

4. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

6. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998

7. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ