Уровни нарушения сознания у детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Уровни нарушения сознания у детей

Апатия, безучастность — промежуточное состояние между сном и бодрствованием. Ребенок вялый, неподвижный, потерявший интерес к окружающему. На вопросы отвечает неохотно, но правильно.

Оглушение — вялость, иногда недостаточно четкая ориентировка, снижение психической активности, сочетающееся с явлениями дизартрии, динамической атаксии.

Сомноленция — повышенная сонливость, при которой больной может быть разбужен лишь временно при помощи словесного обращения или прикосновения. Лицо расслаблено, усталый безучастный взгляд. На вопросы отвечает односложно, чаще правильно. Выполняет лишь простые команды.

Сопор — тяжелое нарушение сознания, напоминающее глубокий сон. Сознание угнетено, только сильные раздражения вызывают короткую общую и недифференцированную реакцию: защитные движения, лепет, бормотание, гримасы, нечленораздельные выкрики. И в состоянии покоя многие дети беспокойно разбрасываются. Зрачковые, корнеальный, глотательный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы чаще повышены, отмечаются пирамидные симптомы — клонусы стоп, рефлекс Бабинского. Кожные рефлексы снижены или отсутствуют.

Коматозные состояния — отсутствие сознания и реакций.

I степень коматозного состояния (умеренная кома, подкорковая кома). Сознание отсутствует, нет реакции на сильные световые и звуковые раздражения. На сильные болевые раздражения — непроизвольное двигательное беспокойство, мимическая страдальческая реакция, стон. Зрачки сужены, зрачковые рефлексы на свет сохранены или снижены. Лицо чаще амимичное, корнеальные рефлексы живые, конъюнктивальные снижены или отсутствуют. Глотание сохранено, но затруднено; жидкость проглатывается автоматически. Мышечный тонус снижен (гипотония). Сухожильные рефлексы повышены, кожные — отсутствуют или значительно снижены. Конечности больного остаются в приданном им положении. Мочеиспускание непроизвольное. Может быть задержка мочи.

II степень коматозного состояния (выраженная кома). Происходит растормаживание стволовых и спинальных центров, характерны хаотические некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений, отсутствуют открывание глаз на раздражители и контроль за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности в виде сосудистой гипотонии, слабого пульса, цианоза, коллапса.

III степень коматозного состояния (глубокая кома). Угасание всех жизненно важных рефлекторных актов. Нет реакции ни на какие раздражения, глаза закрыты или полузакрыты. Глазные яблоки фиксированы или совершают плавательные движения, снижается тонус глазных яблок. Рот открыт. Зрачки расширены, зрачковые, корнеальные рефлексы отсутствуют. Глотание нарушено, глотательный рефлекс отсутствует. Атония мышц, сухожильные рефлексы не вызываются, защитные рефлексы отсутствуют или имеют сложную форму. Дыхание прерывистое, аритмичное, частое, иногда по типу Чейн-Стокса либо Биота. Сердечная деятельность угнетена, сосудистый тонус снижен. Отмечаются коллапс, цианоз, гипотермия, недержание мочи.

IV степень коматозного состояния (запредельная кома, терминальная) — агональное состояние, полная офтальмоплегия, атония, арефлексия, угнетение витальных функций.

Помимо уровня сознания в оценке комы учитывают такие неврологические признаки, как размер, положение и реактивность зрачка, спонтанные рефлексы, двигательные реакции.

Размеры зрачка и их реакция на свет

Зрачковые симптомы отражают глубину угнетения нервной системы, ее причины и прогноз. Узкие зрачки с активной реакцией на свет типичны для легкой степени угнетения сознания. Это прогностически благоприятный признак при метаболических расстройствах. Точечные зрачки с ослабленной реакцией на свет могут быть результатом повреждения моста мозга или комы при отравлениях опиатами. Средних размеров зрачки, не реагирующие на свет, свидетельствуют о поражении среднего мозга. Одностороннее расширение зрачка без реакции на свет обычно является признаком повреждения III пары черепных нервов, тенториального вклинения мозга и высокого внутричерепного давления. Широкие фиксированные, не реагирующие на свет зрачки – прогностически неблагоприятный симптом гипоксического нарушения ствола мозга.

Движения глазных яблок


Легкая кома, не сопровождающаяся структурными изменениями мозга, сочетается с ротационными движениями глазных яблок. Сходящееся косоглазие свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Отклонение глазного яблока кнаружи подтверждает деструктивный процесс на стороне повреждения или наличие очага возбуждения на противоположной стороне. Асимметричное нарушение глазодвигательных функций при коме больше свидетельствует об органическом характере поражения головного мозга, чем о нарушении его метаболизма. Плавающие движения глазных яблок бывают при отсутствии нарушений глазодвигательной иннервации. При угнетении стволовых функций плавающие движения глазных яблок исчезают — глазные яблоки становятся неподвижными.

Функция тройничного нерва

Для оценки глубины коматозного состояния необходимо исследовать корнеальные и конъюнктивальные рефлексы. При умеренной коме вначале исчезают конъюнктивальные, а затем корнеальные рефлексы. Угасание корнеальных рефлексов является прогностически неблагоприятным признаком.

Двигательные реакции

У больных в коматозном состоянии целенаправленные движения крайне рудиментарны или отсутствуют, поэтому приходится полагаться на рефлекторные двигательные реакции в ответ на последовательное болевое раздражение отдельных участков тела. Структурное поражение больших полушарий, включая корковые и подкорковые двигательные центры, приводит к контрлатеральному гемипарезу и слабости мышц половины лица. У больных в коматозном состоянии эти двигательные нарушения проявляются в виде асимметрии мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов.

Положение с приведенными, согнутыми в локтевых суставах руками, разогнутыми ногами — поза декортикации — указывает на преимущественно корковые и подкорковые нарушения с относительной сохранностью стволовых структур и нарушением, связанным со зрительным бугром.

Ригидное разгибание и пронация рук и вытянутые, разогнутые во всех суставах ноги — поза децеребрации — наблюдается при двустороннем поражении коры, независимо от сопутствующего поражения ствола мозга в каудальном направлении вплоть до верхних отделов моста. Эта поза часто наблюдается при тяжелых метаболических нарушениях, особенно при аноксии — ишемии, гипогликемии и поражении печени.

Декортикация и децеребрация не сопровождается нарушением чувствительности, поэтому для их проявления можно прибегнуть к болевому раздражителю.

Менингеальный синдром.

Менингеальный синдром возникает у больных в коматозном состоянии, обусловленном менингитом или субарахноидальным кровоизлиянием, при этом напряжение затылочных мышц выражено яснее, чем симптом Кернига, что указывает на локализацию патологического процесса в задней черепной ямке. Симптом Кернига при нарушениях мозгового кровообращения бывает выражен неравномерно: на стороне пареза он слабее из-за атонии мышц. Порой интенсивность оболочечного синдрома меняется на протяжении коматозного состояния: менингеальные явления то нарастают, то становятся менее выраженными. Такая динамика указывает на колебания внутричерепного давления.

Нарушения дыхания

При центральном типе расстройства дыхания первичное поражение дыхательных центров продолговатого мозга проявляется беспорядочным, атактическим дыханием, нередко прерываемым затруднением вдоха и выдоха, и в конце концов наступает полная остановка дыхания.

Поражение нисходящих путей, от коры мозга к стволовым дыхательным центрам сопровождается различными типами нарушения ритма дыхания.

На дисфункцию глубоких структур обоих больших полушарий или межуточного мозга указывает дыхание Чейн-Стокса, когда фазы гипервентиляции чередуются с остановкой дыхания.

Для первичных и вторичных поражений ствола мозга типичны другие формы дыхательных нарушений: центральная нейрогенная гипервентиляция, ощущение нехватки кислорода и прерывистое дыхание.

Периферический (аспирационно-обтурационный) тип расстройства дыхания развивается вследствие того, что у больных в коматозном состоянии происходит западение языка, нижней челюсти, аспирация слизи и содержимого желудка, присоединение бульбарных нарушений.

При умеренной коме чаще возникает дыхание Чейн-Стокса, при глубокой — нейрогенная гипервентиляция, при терминальной — нарушения дыхания типа Биота, Куссмауля, терминальное дыхание.

Нарушение сердечно-сосудистой деятельности

Генез нарушений функции сердечно-сосудистой системы при коматозных состояниях сложен. Расстройства гемодинамики могут быть связаны с различными повреждениями головного мозга, нарушениями нейрогуморальной регуляции, гипоксией, интоксикацией, метаболическими сдвигами и т.д.

При раздражении лобно-орбитальных зон коры головного мозга появляются брадикардия, неполная атриовентрикулярная блокада, предсердная экстрасистолия. Эти изменения обусловлены повышением парасимпатического тонуса.

Возбуждение структур среднего мозга сопровождается возникновением экстрасистол, атриовентрикулярной блокадой, фибрилляцией предсердий и желудочков.

При раздражении продолговатого мозга появляются желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия.

Ведущей причиной циркуляторных расстройств при коме является резкое падение сосудистого тонуса вследствие угнетения функции сосудо-двигательного центра, повышения парасимпатического влияния, периферического пареза сосудов.

 

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ