Утопление — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Утопление

У детей встречается два вида утопления:

— истинное, или “мокрое”, при котором вода сразу проникает в легкие пострадавшего;

— асфиксическое, или “сухое”, при котором первично возникает слабо рефлекторный ларингоспазм с последующей гипоксией, гиперкапнией и фибрилляцией желудочков, либо рефлекторная остановка сердца.

Нужно отметить, что у детей, в отличие от взрослых, возможно более длительное переживание утопления — до 30-40 минут. На пострадавшего при утоплении оказывают влияние характер воды, степень ее загрязнения, температура.

Загрязнение воды химическими веществами способствует более раннему появлению и прогрессированию отека легких из-за токсического повреждения альвеолярного эпителия, а частицы грунта и песка, нарушая проходимость дыхательных путей, усиливают работу дыхания, увеличивают внутригрудное давление и ускоряют экссудацию в альвеолы.

Чем больше разница между температурой тела пострадавшего и температурой воды, тем выше опасность “водяного” шока, рефлекторной остановки сердца и асфиксии.

С другой стороны, длительное, в течение 20-60 минут, пребывание в холодной воде ведет к периферическому сосудистому спазму, переохлаждению с мышечным окоченением и последующей фибрилляцией желудочков сердца, то есть к смерти без утопления. Смерть вызывает так- же продолжительное воздействие теплой воды, обусловленное расширением подкожных сосудов, усилением теплопотери, энергетическим истощением, брадикардией, сосудистым коллапсом и гипосистолией.

Клиническая картина утопления и глубина нарушений функций жизненно важных органов зависят от времени нахождения в воде, которое можно условно определить по положению утопающего при спасении.

Если утопающий находится на поверхности воды, то преобладают психомоторные расстройства и рефлекторные изменения кровообращения и дыхания. Терминальное состояние не успевает развиться. Ребенок возбужден или несколько заторможен, возможны неглубокие расстройства сознания. Выражены бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия.

Если утопающий извлечен из толщи воды (патологическое воздействие продолжалось 1-5 минут), то глубина нарушений может достигать любого из терминальных состояний (предагонального, агонального, клинической смерти).

Для предагонального состояния характерны утрата сознания, рвота, бледно-цианотичные кожные покровы, выделение изо рта пенистой розовой мокроты. Пульс слабый, тахикардия, артериальная гипотензия, набухшие шейные вены. Брадипноэ сочетается с обилием влажных разнокалиберных хрипов.

При агонии — кома с редкими судорожными подвздохами, пульс на лучевой артерии не определяется, зрачки максимально расширены.

При клинической смерти нет признаков кровообращения, дыхания, мышечная гипотония, арефлексия. Лицо одутловатое, вены резко набухшие, изо рта вытекает вода.

Если утонувшего поднимают с грунта, отмечается клиническая или даже биологическая смерть.

Окраска кожных покровов зависит от механизма смерти. При истинном утоплении выражен разлитой цианоз, при асфиксическом утоплении кожа бледно-цианотичная.

В постреанимационном периоде тяжесть состояния определяется:

— постгипоксическим отеком мозга с расстройствами сознания, судорогами;

— поражением легких с прогрессирующей шунто-диффузионной недостаточностью;

— внутрисосудистым гемолизом с анемией и ОПН (при утоплении в пресной воде);

— сосудистой недостаточностью, расстройствами сердечного ритма (утопление в морской воде) вследствие длительной гиповолемии, гемоконцентрации и электролитных нарушений.

Общеврачебный и квалифицированный уровни:

Неотложная помощь делится на два этапа.

Первый этап:

-если у ребенка есть нарушения сознания, признаки неадекватности дыхания, гипосистолии, остановки кровообращения:


-начать сердечно-легочную реанимацию с обязательным проведением медикаментозной или электрической дефибрилляции;

если сознание сохранено:

-необходимо снять с ребенка мокрую одежду, растереть его спиртом, дать горячее питье, тепло укутать, при возбуждении — внутримышечно седуксен 0,3 мг/кг;

если есть признаки неадекватности дыхания:

-перегнуть пострадавшего через бедро согнутой ноги лицом вниз и ударами ладони между лопатками удалить воду; уложить ребенка на спину, повернуть его голову на бок и приподнять на 15-20° ноги; очистить ротовую полость и глотку от песка и грунта;

-ввести в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина 0,1 мл/год;

-ввести зонд в желудок;

-начать ингаляцию 40-60% кислорода;

-растереть спиртом и укутать пострадавшего;

-если есть признаки нарушения гемодинамики:

-удалить из пострадавшего воду, очистить ротовую полость и глотку, попытаться вызвать рефлекторное возбуждение дыхания по способу Лаборда (10-20 раз в минуту вытягивают язык пострадавшего изо рта);

-при отсутствии эффекта начать искусственное дыхание любым из экспираторных методов, при этом голова ребенка должна быть повернута на бок, чтобы во время выдоха изо рта выливалась вода;

-при первой же возможности ввести зонд в желудок (лучше через нос), желательно после предварительной инъекции атропина.

Терапия второго этапа зависит от эффективности первичных мероприятий и одного из 5 вариантов течения ближайшего постреанимационного периода:

I вариант.

Ребенок в сознании, адекватно ориентирован в окружающем. Выражены психоэмоциональное возбуждение или заторможенность, обусловленная применением седативных препаратов. Дыхание и гемодинамика не нарушены, имеются умеренная тахикардия и умеренная артериальная гипертензия. В этом случае никакие дополнительные лечебные мероприятия не нужны, возможно введение нейролептиков. Госпитализация в педиатрическое отделение.

II вариант.

Под влиянием терапии восстанавливается кровообращение и дыхание, но сохраняются одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, уменьшающиеся под влиянием кислорода, умеренная тахикардия или брадикардия, артериальная гипертензия. Сознание нарушено до сомнолентности, сопора или комы первой степени, судороги, рвота заглоченной водой. Терапия включает ингаляцию 80-100% кислорода, зондирование желудка, введение противосудорожных препаратов; при брадикардии — атропин, гемодинамика поддерживается инотропами;

III вариант.

При восстановлении сердечной деятельности и самостоятельного дыхания ведущим патологическим синдромом становится отек легких, проявляющийся обильной розовой пенистой мокротой, влажными разнокалиберными хрипами. После инъекции в мышцы дна полости рта атропина и седуксена интубируют трахею, в эндотрахеальную трубку закапывают 3-4 капли 35% спирта и начинают ингаляции 100% кислорода, в режиме ПДКВ +4+6 см вод.ст., внутривенно вводят преднизолон и, при отсутствии гипотензии, — пентамин, лазикс 2 мг/кг. Госпитализируют в реанимационное отделение;

IV вариант.

Типичен для истинного утопления в морской воде, когда на первый план выходит артериальная гипотензия. Лечение на фоне ИВЛ: внутривенно инфукол ГЭК или альбумин 20 мл/кг или полиглюкин 10-15 мл/кг, инотропы. Госпитализация в реанимационное отделение;

V вариант.

Если самостоятельное дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, то реанимацию продолжают 30-40 минут, то есть в течение максимального срока.

«НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ» Авторы: Шиляев Р.Р., Баклушин А.Е., Чемоданов В.В.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ