Ветряная оспа (ветрянка) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Ветряная оспа (ветрянка)

ветряная оспа (ветрянка)

ветряная оспа (ветрянка)

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с аэрогенным механизмом передачи, характеризующееся генера­лизацией процесса с преимущественным поражением эпителиальных тканей и нервной системы, клинически проявляющееся общей интоксикацией и типичной экзантемой.

Этиология. Вирус varicella-zoster относится к семейству герпесвирусов, содержит ДНК, является возбудителем не только вет­ряной оспы, но и опоясывающего лишая; в окружающей среде не стоек. При реактивации вируса varicella-zoster, что чаще всего происходит после 50 лет, возникает опоясывающий лишай — везикулярная сыпь в пределах одного или нескольких дерматомов, обычно с выраженным болевым синдромом.

Эпидемиология. Больной человек является единственным источником инфекции от начала заболевания и до 4-го дня после появления последних высыпаний. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим лишаем. С током воздуха вирус распространяется на большие расстояния по вентиляционным ходам и лестничным клеткам с этажа на этаж. Вирус передается от матери к плоду трансплацентарным путем. Болеют преимуще­ственно дети дошкольного возраста, редко — в первые 2—3 мес после рождения. Характерна осенне-зимняя сезонность заболе­вания. Повторные заболевания ветряной оспой встречаются не более чем в 2—3% случаев.

Патогенез. Входными воротами для ветряной оспы является слизистая верхних дыхательных путей. Накопившись в регио­нарной лимфатической системе до порогового уровня, вирус попадает в кровь и разносится по организму. В месте фиксации в эпителии и слизистых образуются пузырьки, наполненные сероз­ным содержимым с высокой концентрацией вируса. Кроме того, могут поражаться межпозвоночные ганглии, подкорка, кора го­ловного мозга и мозжечка.

Патологическая анатомия.

Вирус поражает эпителий и, в меньшей степени, дер­му. В эпителии появляются внутриядерные эозинофильные включения, развивается баллонная дистрофия, образуются гигантские многоядерные клетки. Иногда наблюдаются нек­роз кровеносных сосудов кожи и субэпидермальные крово­излияния. Содержимое везикул по мере развития заболева­ния мутнеет, так как в него попадают разрушенные кератиноциты и фибрин, мигрируют нейтрофилы. В конце концов везикулы постепенно рассасываются или лопаются, причем из них изливается содержащая жизнеспособные вирусы жид­кость. Полагают, что при ветряной оспе вирус попадает в черепно-спинномозговые ганглии, где и остается в латентном состоянии. Гистологическое исследо­вание ганглиев, в которых произошла реактивация вируса, выявляет кровоизлияния, отек и лимфоцитарную инфильт­рацию.

Размножение вируса varicella-zoster вне кожи, например в легких или головном мозге, возможно и при ветряной оспе, и при опоясывающем лишае, но у больных с нормальным иммунитетом это — редкость. Вызванное вирусом varicel­la-zoster поражение легких представляет собой интерстициальную пневмонию с внутриядерными включениями, ги­гантскими многоядерными клетками и кровоизлияниями. При поражении ЦНС обнаруживаются периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов — такие же, как при коревом и других вирусных энцефалитах. Очаговые геморрагические некрозы головного мозга, характерные для герпетического энцефалита, встречаются редко.

Клиника. Инкубационный период ветряной ос­пы составляет от 11 до 21 дня. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38,5°С и появления сыпи. Пер­вичным элементом является пятно, которое переходит в папулу и затем быстро, через несколько часов, превращается в везикулу до 0,5 см в диаметре, окруженную венчиком гиперемии. Пузырьки обычно однокамерные, при проколе спадаются. К концу первых суток пузырьки эрозируются и переходят в корочку, которая отпадает на 1—3-й неделе болезни. Высыпания располагаются на всей поверхности кожи, включая волосистую часть головы, кроме ладоней и подошв. Характерны повторные высыпания в течение 2—5 дней, сопровождающиеся каждый раз повышением температуры тела. Вследствие этого на коже видны элементы в разной стадии развития — ложный полиморфизм. При рудимен­тарной форме сыпь — пятнисто-папулезная с единичными недо­развитыми пузырьками при нормальной температуре тела.

К тяжелым формам ветряной оспы относятся: висцеральная (с поражением внутренних органов), геморрагическая и гангре­нозная.

Ветряная оспа новорожденных протекает необычайно тя­жело, если мать заболела в последние 5 сут перед родами или в первые 2 сут после них. В этом случае новорожденный не имеет материнских антител, а его собственная иммунная система еще незрелая. Согласно опубликованным данным, летальность достигает 30%. Фетальный синдром ветряной оспы — недоразвитие конечностей, рубцы на коже и микро­цефалия — встречается чрезвычайно редко.

У новорожденных заболевание часто начинается с продромы. За 1—5 дней до высыпания при невысокой температуре тела появляются такие признаки, как вялость, беспокойство, отсут­ствие аппетита, иногда рвота и учащение стула. Характер сыпи множественный, полиморфный (папулы, везикулы, пустулы). При обильных высыпаниях с высокой температурой иногда воз­никают судороги и потеря сознания. Висцеральная форма ветря­ной оспы развивается преимущественно у детей первого года жизни.

Общий анализ крови изменяется мало, иногда наблюдается небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.

Опоясывающий лишай. Опоясывающий лишай (herpes zos­ter) возникает вследствие реактивации вируса varicella-zos­ter в черепно-спинномозговых ганглиях. Заболеваемость им носит спорадический характер. У большинства заболевших в анамнезе нет недавних контактов с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Опоясывающий лишай встречается в любом возрасте, но самая высокая заболевае­мость (5—10 случаев на 1000 человек в год) отмечается после 50 лет. Считается, что около 2% больных впоследствии пе­реносят опоясывающий лишай еще раз.

Опоясывающий лишай проявляется односторонней ве­зикулярной сыпью, ограниченной пределами дерматома и обычно сочетающейся с сильной болью. Чаще всего страда­ют дерматомы ТЗ—L3. При поражении глазного нерва (пер­вой ветви тройничного) развивается глазная форма опоясы­вающего лишая. Какие факторы вызывают реактивацию ви­руса varicella-zoster, неизвестно. У детей заболевание проте­кает легко, у взрослых значительно тяжелее. Первым симптомом служит боль в пределах дерматома, она опережает высыпания на 48—72 ч и непрерывно сопровождает их вплоть до разрешения. Сыпь начинается с красных папул, которые быстро превращаются в везикулы. При нормаль­ном иммунитете элементов сыпи немного, и появляются они на протяжении 3—5 сут. Общая длительность заболева­ния обычно составляет 7—10 сут, однако до приобретения кожей нормального вида может пройти от 2 до 4 нед. У от­дельных больных наблюдается боль в пределах дерматома без высыпаний; диагноз в таких случаях ставят на основа­нии серологических данных. При поражении тройничного нерва высыпания появляются на лице, слизистой рта, язы­ке, веках. Поражается глазное яблоко. Синдром Ханта, обу­словленный поражением коленчатого ганглия лицевого нерва, проявляется болью в ухе, везикулярными высыпа­ниями в наружном слуховом проходе, потерей вкусовых ощущений в передних двух третях языка и ипсилатераль-ным парезом мимических мышц.

Как при нормальном, так и при ослабленном иммунитете самые тяжелые проявления опоясывающего лишая — боль, обусловленная острым невритом, и постгерпетическая нев­ралгия. Последняя у молодых людей наблюдается редко, но среди больных старше 50 лет как минимум половина испы­тывают боль в пораженных дерматомах на протяжении мно­гих месяцев. Часто встречаются и нарушения чувствитель­ности (гипестезия или гиперестезия) в пределах поражен­ных дерматомов.

Опоясывающий лишай может осложниться поражением ЦНС. У многих больных в СМЖ выявляются цитоз и уме­ренное повышение концентрации белка в отсутствие сим­птомов раздражения мозговых оболочек. Возможен и менингоэнцефалит, который проявляется головной болью, лихорадкой, светобоязнью, симптомами раздражения моз­говых оболочек, рвотой. Редкое осложнение — первичный нейроваскулит с контралатеральной гемиплегией; диагноз ставят с помощью церебральной ангиографии. Встречается и поперечный миелит, с парезами или без них.

Как и ветряная оспа, опоясывающий лишай тяжелее про­текает у лиц с ослабленным иммунитетом. Появление но­вых высыпаний у них длится дольше недели, а формирова­ние корок — дольше 3 нед. Больше всего страдают больные лимфогранулематозом и лимфомами: в 40% случаев у них развивается диссеминированное поражение кожи. При этом риск пневмонии, менингоэнцефалита, гепатита и других тя­желых осложнений увеличивается на 5—10 %. Однако даже у больных с ослабленным иммунитетом опоясывающий ли­шай редко заканчивается смертью.

Особенно подвержены опоясывающему лишаю реципи­енты костного мозга. Тридцать процентов случаев опоясы­вающего лишая возникают у них на протяжении первого го­да после трансплантации (из них половина — в первые 9 мес); у 45% больных наблюдается диссеминированное по­ражение кожи или поражение внутренних органов. Леталь­ность при этом составляет 10%. Опоясывающий лишай, раз­вившийся в первые 9 мес после трансплантации костного мозга, особенно часто сопровождается постгерпетической невралгией, бактериальной суперинфекцией, рубцеванием. Реакция «трансплантат против хозяина» еще более увеличи­вает риск гематогенной диссеминации инфекции и леталь­ность.

Осложнения ветряной оспы. Различают специфические осложнения, обусловленные дей­ствием вируса, и осложнения, связанные с наслоением бактери­альной флоры.

Спецефические: энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, нефрит, миокардит.

Неспецифические: флегмона, абсцесс, стрептодермия, рожа, лимфаденит, кератит, синдром крупа, пневмония. Бактериальные осложнения протекают в виде флегмоны, аб­сцесса, импетиго, буллезной стрептодермии, рожи и лимфадени­та. Такие осложнения обычно встречаются у ослабленных детей.

При ослабленном иммунитете (особенно — у больных лей­козами) элементов сыпи больше, в основании везикул часто имеются кровоизлияния, и разрешается сыпь медленнее. Это правило распространяется и на детей, и на взрослых. Ветряная оспа на фоне ослабленного иммунитета у 30—50% больных сопровождается поражением внутренних органов; летальность при этом составляет 15%.


Самое частое осложнение ветряной оспы — бактериаль­ная суперинфекция, возбудителями которой обычно служат Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Больные рас­чесывают кожу, и экскориации становятся воротами ин­фекции. Если высыпания имеют необычный вид (эритема, пустулы), проводят микроскопию мазка, окрашенного по Граму.

Из других осложнений у детей наиболее часто встречается своеобразное поражение ЦНС, проявляющееся острой моз­жечковой атаксией и симптомами раздражения мозговых оболочек. Этот синдром возникает приблизительно через 21 сут после появления сыпи (изредка — предшествует сы­пи). В СМЖ наблюдаются лимфоцитарный цитоз и повы­шение концентрации белка. Госпитализация обычно не тре­буется. Возможны и другие неврологические осложнения: серозный менингит, энцефалит, поперечный миелит, син­дром Гийена—Барре, синдром Рейе. Энцефалит развивается у 0,1—0,2% больных ветряной оспой детей. Ветряночньй энцефалит или менингоэнцефалит может раз­виться в первые дни болезни или (чаще) в периоде образования корочек. У больного появляется вялость, головная боль, рвота, вновь повышается температура. Походка ребенка становится шаткой, он не может стоять, сидеть, жалуется на головокружение. Его речь становится дизартрической, тихой, медленной. Воз­можны судороги и потеря сознания. Противовирусная терапия не разработана, поэтому ограничиваются симпто­матическим лечением.

Самое тяжелое осложнение — ветряночная пневмония. Она более характерна для взрослых (осложняет до 20% слу­чаев), чем для детей. Пневмония обычно развивается на 3—5-е сутки заболевания и проявляется тахипноэ, кашлем, одышкой, лихорадкой. Часто отмечаются цианоз, боль, уси­ливающаяся при дыхании, кровохарканье. При рентгено­графии грудной клетки обнаруживают очаговые тени и сет­чатую перестройку легочного рисунка. Пневмония разре­шается одновременно с сыпью, однако лихорадка и дыха­тельные расстройства могут держаться по нескольку недель.

Остальные осложнения ветряной оспы включают мио­кардит, кератит, артрит, кровоточивость, острый гломерулонефрит, гепатит. В отличие от синдрома Рейе ветряночный гепатит обычно протекает бессимптомно. Встречается он нередко, проявляется повышением активности печеноч­ных ферментов, особенно АлАт и АсАТ.

Диагностика. Диагностировать ветряную оспу несложно благодаря ха­рактерной сыпи и наличию в анамнезе контакта с больным. Дифференциальный диагноз должен включать герпе­тическую экзему Калоши, синдром инактивированной противокоревой вакцины, а также инфекции, вызванные ви­русами Коксаки и ECHO. Однако во всех этих случаях сыпь скорее бывает кореподобной с геморрагическим компо­нентом, нежели везикулярной и пустулезной. При осповидном риккетсиозе, который тоже иногда путают с ветря­ной оспой, бывают выраженная головная боль и «черное пятно» в месте укуса клеща. Различить осповидный рик-кетсиоз и ветряную оспу помогают серологические иссле­дования.

Опоясывающий лишай легко диагностируется по харак­терным односторонним высыпаниям в пределах одного или нескольких смежных дерматомов, хотя и описаны случаи заболевания без сыпи. Высыпания везикул в пределах дерматома иногда наблюдаются при герпесе и инфекциях, вы­званных вирусами Коксаки. Различить эти заболевания по­могают вирусологическое исследование и иммунофлюоресцентное окрашивание соскобов с элементов сыпи моноклональными антителами. В продромальном периоде ди­агностировать опоясывающий лишай чрезвычайно труд­но, как правило, это удается сделать только после появле­ния сыпи.

Заболевания, с которыми следует дифференцировать ветря­ную оспу: импетиго, строфулюс, генерализованная герпетическая инфекция, скарлатина, токсидермия.

Показания к госпитализации:

1. Тяжелые формы ветряной оспы.

2. Развитие осложнений.

3.  Резко ослабленные дети, а также проживающие в неблаго­приятных социально-бытовых условиях.

Регистрация. Первичный диагноз направляется в районный ЦСЭН. Полученный регистрационный номер вносится в историю развития ребенка. Кроме того, каждый случай записывается в журнал инфекционных заболеваний поликлиники и сообщается в детское учреждение, которое посещает ребенок.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

1.  Больного ветряной оспой изолируют с момента заболева­ния и до 5-го дня от последнего высыпания. Также подлежат изоляции больные с опоясывающим лишаем как возможные источники ветряной оспы.

2.  Контактировавшие дети в возрасте до 7 лет, не болевшие ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения с 11-го по 21-й день контакта.

3.  Заключительная дезинфекция не проводится, но необхо­димы проветривание и влажная уборка помещения.

Лечение на дому. Рекомендуется соблюдать постельный ре­жим в течение всего острого периода болезни (5—6 дней) даже при наличии нормальной температуры. Питание должно быть полноценным и соответствовать возрасту. После приема пищи следует тщательно прополаскивать рот. У ребенка должно быть чистое постельное белье. Больного следует подмывать и купать в кипяченой воде с добавлением марганцевокислого калия (светло-розового цвета) 2—3 раза в неделю. После купания кожу ребенка необходимо обсушить свежепроглаженной простыней и смазать пузырьки антисептиком.

Целью терапии ветряной оспы является профилактика вто­ричной бактериальной инфекции. Для предупреждения инфици­рования элементов сыпи пузырьки обрабатывают 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени или 10% раствором марганце­вокислого калия.

В случае появления высыпаний на слизистых и их медлен­ном заживлении рекомендуется туширование пораженных уча­стков слизистой водным раствором бриллиантовой зелени, метиленового синего или генцианвиолета. При высыпании на конъ­юнктиве можно промыть глаза крепким прохладным чаем и затем закапать 30% раствор альбуцида или 1% раствор протар­гола, или 0,5% раствор цинка сульфата.

Если заболевание осложняется присоединением стоматита, рекомендуется кислородная обработка полости рта 3% раствором перекиси водорода. При наличии высыпаний на слизистой поло­вых органов следует назначать ежедневные сидячие ванны и частое подмывание раствором марганцевокислого калия, а также местно использовать марлевую полоску, пропитанную вазелино­вым или облепиховым маслом.

При вторичном инфицировании (нагноении) пузырьков, по­явлении абсцессов, флегмон, лимфаденитов, а также при буллезной форме решается вопрос о назначении антибиотиков и госпи­тализации больного. При ветряночной пневмонии может потребоваться уда­ление мокроты и ИВЛ.

При опоясывающем лишае — ацикловир (800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут) ускоряет разрешение высыпаний и болевого синдрома. Недавно появились два новых препарата для лечения опоясывающего лишая. Фамцикловир, который в организме превращается в пенцикловир, не менее, а возможно, и более эффективен, чем ацикловир. Согласно одному исследованию, у получав­ших его больных постгерпетическая невралгия прекраща­лась вдвое быстрее, чем у получавших плацебо. Препарат назначают по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Валацикловир, в организме превращающийся в ацикло­вир, ускоряет разрешение высыпаний и болевого синдро­ма более действенно, чем сам ацикловир. Препарат назна­чают по 1 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Пре­имущество обоих новых препаратов в том, что их прини­мают реже.

Больным с ослабленным иммунитетом как при ветряной оспе, так и при опоясывающем лишае ацикловир вводят в/в в дозе 10—12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 сут. У таких больных препарат не утоляет боль и не ускоряет заживле­ние, но уменьшает риск поражения внутренних органов. Так же лечат опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи. Внутрь ацикловир больным с ослаблен­ным иммунитетом не назначают. После начала противови­русной терапии следует попытаться постепенно отменить иммунодепрессанты. При глазной форме опоясывающе­го лишая необходима срочная консультация офтальмоло­га. В глаз закапывают атропин, при сильной боли назнача­ют анальгетики. Ацикловир ускоряет выздоровление.

Острый неврит и постгерпетическая невралгия особен­но трудно поддаются лечению. В дополнение к разумному использованию анальгетиков (при неэффективности не­наркотических анальгетиков переходят к наркотическим) для утоления боли применяют и другие средства, например амитриптилин или фторфеназин. По данным одного ис­следования, при раннем назначении глюкокортикоидов у больных с локализованным поражением кожи быстрее улуч­шается самочувствие и быстрее отпадает необходимость в приеме анальгетиков. Преднизон принимают внутрь в дозе 60 мг/сут на протяжении первой недели болезни, 30 мг/сут на протяжении второй и 15 мг/сут на протяжении третьей. Препарат применяют при тяжелом и среднетяжелом боле­вом синдроме у пожилых больных в отсутствие остеопоро-за, сахарного диабета, почечной глюкозурии, гипертони­ческой болезни и других противопоказаний. Глюкокортикоиды используют только в сочетании с противовирусной терапией.

Критериями выздоровления больного ветряной оспой явля­ются удовлетворительное общее состояние ребенка, нормальная температура тела в течение 3—4 дней, отсутствие осложнений.

В детский коллектив ребенка допускают не ранее чем через 5 дней после последнего высыпания. После перенесенной ветряной оспы дети отводятся от вакцинации на 2 мес.

Профилактика. Детям с тяжелой сопутствующей патологией, бывшим в контакте с больным ветряной оспой, с профилактической целью вводят иммуноглобулин (из расчета 0,2 мл/кг массы внутримышечно однократно).

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ