Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов

пиелонефрит

пиелонефрит

К неспецифическим воспалительным заболеваниям мочеполовых органов относится: пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлекается почечная лоханка и паренхима почки с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани. Это наиболее часто встречающееся неспецифическое воспалительное заболевание. Оно занимает второе место по частоте после ОРВИ, обнаруживается в 10-20% вскрытых погибших от различных заболевании, причем в 20-30% наблюдений при жизни не распознается. По патогенезу различают первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит. Необструктивный пиелонефрит часто развивается на фоне некоторых заболеваний почек, т. е. его весьма условно можно назвать «первичным». Есть мнение, что ему предшествует интерстициальный нефрит. При вторичном пиелонефрите, который наблюдается у 84% больных, всегда имеется нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей. В патогенезе вторичного пиелонефрита очень важна роль пузырно-мочеточникового и лоханочнопочечных рефлексов. У взрослых наиболее частыми причинами нарушения уродинамики верхних мочевых путей является мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, беременность.

У детей — аномалии развития почек и мочевых путей. По длительности лечения пиелонефрит подразделяется на острый и хронический.

Острый пиелонефрит. Различают острый серозный и острый гнойный пиелонефрит. Последний имеет следующие морфологические формы: апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки

Клиническая картина острого пиелонефрита у взрослых и детей старшего возраста довольно типична и четко очерчена. Она характеризуется общими и местными признаками. Общие проявления чаще всего выражаются симптомами интоксикации (общая слабость, апатия, адинамия, сонливость, боль в мышцах и суставах, рвота, тахикардия, потрясающий озноб с повторением температуры тела до 39 — 40 С и др.) Частные признаки — боли в поясничной области или в подреберье постоянного характера, а нередко прощупывается нижний сегмент увеличенной и резко болезненной почки. Иногда появляется напряжение мышц всей половины живота или области подребе

рья на стороне поражения. Как правило, здесь четко выражен симптом Пастернацкого.

У детей раннего возраста клиническая картина острого пиелонефрита изменчива и непостоянна Чем младше ребенок, тем менее выражены местные симптомы и больше общие признаки, причем последние не ограничивается типичными признаками интоксикации, и часто проявляются симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы возбужденное состояние, затемненность сознания, потеря аппетита. Сухость губ и языка, чередование поносов с запорами и др.

Для диагностики принимаются во внимание все перечисленные клинические признаки, которые дополняются данными лабораторных и специальных исследований. В крови отмечается лейкоцитоз до 20 — 30х10 кл/л и более и левый нейтрофильный сдвиг формулы белой крови, нередко с токсической зернистостыо нейтрофилов. При одностороннем процессе и сохранении функции контрлатеральной почки биохимические показатели не изменяются, а при двустороннем процессе или при пиелонефрите единственное почки появляется повышение содержания мочевины и креатинина сыворотки крови. Реакция мочи может изменяться на щелочную, вследствие появления а ней продуктов распада бактерий. Как правило, наиболее характерным для острого пиелонефрита является лейкоцитурия. Следствием ее может быть и ложная протеинурия. Однако в первые дни заболевания при первичном пиелонефрите лейкоцитурии может и не бьть,  процесс локализуется в паренхиме почки и пока еще не захватывает чашечно-лоханочную систему. Вместе с тем, уже в первые дни часто можно выявить бактериурию, которая резко увеличивается (свыше 100 000 микроорганизмов в 1 мл) при пиелонефрите. Путем применения экспресс-методов можно при поступлении больного установить наличие бактериурии к сожалению, подсчет числа бактерий в поле зрения микроскопа при исследовании осадка мочи не помогает установить наличие истинной бактериурии и часто уводит врача в сторону своим ложным результатом, единственным достоверным методом является бактериологический (посев мочи на питательные среды). Это дает возможность установить вид микрофлоры, микробное число и определить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам.

При вторичном пиелонефрите лейкоцитурия и бактериурия могут отсутствовать как и на поздних стадиях заболевания при наличии полной обструкции верхних мочевых путей со стороны поражения при одностороннем характере воспалительного процесса. А при двусторонней горажении у больных может отмечаться снижение объема диуреза вплоть до анурии.

Лечебная тактика при первичном и вторичном пиелонефрите принципиально различается. Это обуславливает необходимости ранней дифференцировки диагноза с помощью специальных исследований, что может быть полноценно выполнено лишь в условиях стационара. Поэтому наиболее рациональной является ранняя госпитализация больных с острым пиелонефритом в урологические клиники.

Для исключения обструкции верхних мочевых путей применяют УЗИ, экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, а иногда и ретроградную уретеропиелографию

При УЗИ можно выявить увеличение размеров почки и изменение плотности ее паренхимы, дилятацию чашечно-лоханочной системы и наличие в ней конкрементов при вторичном пиелонефрите. На обзорной программе можно обнаружить сглаженность контуров поясничной мышцы и тени камней в проекции верхних мочевых путей.

При экскреторной урографии у больных с острым пиелонефритом можно увидеть признаки нарушения уродинамики в виде замедления накопления и выведения контрастного вещества из верхних мочевых путей, гипотонии мочеточников (о чем свидетельствует контрастирование мочеточника одновременно на всем протяжении, а иногда и его дилятация). Выявляются и морфологические изменения в виде сдавления шеек чашечек (при серозном или апостематозном пиелонефрите) или одной их группы (при карбункуле и абсцессе почки). Выявляются заболевания, вызвавшие обструкцию (аномалии развития почек и т. п.).

На радиоизотопной ренограмме при первичном пиелонефрите можно увидеть одностороннее замедление секреторного и экскреторного сегментов кривой, а при вторичном пиелонефрите, как правило, определяется конструктивный тип кривой.

Если клиническая картина острого пиелонефрита у взрослых и детей старшего возраста чаще не вызывает больших затруднений, то дифференциальная диагностика острого серозного и острого гнойного пиелонефрита всегда очень сложна. Это связано с тем, что при гнойном пиелонефрите фактически нет ни одного симптома, который бы не встречался при серозном пиелонефрите. Поэтому дифференциальная диагностика проводится в условиях динамического наблюдения за больным.

Исключение составляют лишь больные с вторичным пиелонефритом, где наличие даже серозного пиелонефрита требует дренирования верхних мочевых путей или устранения причины обструкции хирургическим путем, а также пациенты с запущенными формами первичного острого гнойного пиелонефрита, когда клиническая картина тяжелого острого гнойно-септического процесса не вызывает никаких сомнений. Такие больные, как правило оперируются в день поступления. Большинство же подлежит динамическому наблюдению на фоне правильно организованного консервативного лечения в течение 3 — 4 суток с момента заболевания. Наблюдают за симптомами интоксикации, местными изменениями, показателями формулы белой крови, учитывают данные специальных исследований.

В том случае, если в процессе динамического наблюдения за больным улучшения в его общем состоянии и других показателях не наступает, считают, что пиелонефрит является гнойным и подлежит хирургическому лечению.

В случае получения положительного эффекта от проведения лечения полагают, что пиелонефрит серозный, и продолжают лечение.

При подозрении на паранефрит, карбункул и абсцесс почки больным показано выполнение УЗИ и компьютерной томографии, позволяющих получить достоверную информацию об изменении структуры почечной паренхимы и прилегающих тканей.

Таким образом, учитывая сложность дифференциальной диагностики первичного и вторичного пиелонефрита. а также гнойного и серозного характера воспалительного процесса, наиболее оптимальным является госпитализация таких больных в урологический стационар.

Этиологическим лечением при пиелонефрите является антибактериальное. При остром пиелонефрите назначаются антибиотики широкого спектра действия, т. к. чувствительность микрофлоры к ним в первые дни, как правило, не устанавливается. Кроме того, при гнойно-септических процессах приходится в первую очередь направлять усилия на спасение жизни больного, не считаясь с возможностью привыкания к упомянутым антибиотикам. Учитывая, что в 80- 90% случаев развитие пиелонефрита обусловлено инфекцией кишечной группы микроорганизмов, наиболее оптимально применять для лечения защищенные пенициллины (Амоксициллин + клавулоновая кислота), цефалоспорины I — IV поколения, аминогликозиды (гентамицин, амикацин), фторхинолоны (ципрофлоксацин. офлоксацин), а в тяжелых случаях — карбапенемы (тиенам, меропенем).

Очень важным лечебным фактором при остром пиелонефрите является назначение дезинтоксикационных мероприятий в виде внутривенной инфузионной терапии

Непременным условием лечения острого пиелонефрита является наличие спазмолитических и сосудорасширяющих препаратов (но-шпа, грентал, зуфиллин и др.), поскольку здесь всегда имеет место обширное поражение мелких сосудов почки, нарушение процессов микроциркуляции.

При отсутствии эффекта от назначенного лечения в настоящее время все шире стали применяться эфферентные методы лечения, или методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация и др.), которые оказываются очень эффективными даже в крайне тяжелых случаях гнойно-септических процессов и в том числе, при остром пиелонефрите.

К консервативным методам лечения относятся и инструментальные. При остром обструктивном пиелонефрите катетеризация мочеточника нередко дает положительный эффект. Очень широко и в обязательном порядке катетеризация мочеточника на трое-четверо суток выполняется при остром пиелонефрите у беременных. При положительном эффекте от лечения и необходимости длительного дренирования верхних мочевых путей на срок до 2-х месяцев возможна установка мочеточниковых стентов или проведение перкутанной пункционной нефростомии


Если консервативное лечение идет успешно, то его не прекращают, а через 2 недели переходят на поддерживающую терапию (по схеме лечения xpоничeoкoгo пиелонефрита с учетом результатов бактериологического посева мочи) с использованием таблетированных форм антибиотиков пенициллинового (амоксициллин, амоксиклав) и цефалоспоринового (цефуроксим, цзфиксим) рядов, а также химиопрепаратов фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), сульфаниламидной группы (котримоксазол, триметоприм), нитрофуранов (фуразидинин, нитрофурантоин), пипемидиновой кислоты (пзлин) и других.

Если при правильно организованном лечении за трое-четверо суток улучшения не наступает, то пиелонефрит признают гнойным и выполняют хирургическое вмешательство.

При остром первичном гнойном пиелонефрите производят иссечение карбункула, вскрытие абсцесса, а при апостематозном процессе — декапсуляцию почки. Дренируется паранефральная клетчатка, а верхние мочевые пути не дренируются, т. к. отсутствуют нарушения уродинамики. При остром вторичном серозном пиелонефрите показано устранение причины нарушения уродинамики, но дренирование верхних мочевых путей (пиелостомия, нефростомия) производится не всегда, например, удаление камня нижней трети мочеточника способствует восстановлению уродинамики верхнех мочевых путей, а следовательно, ликвидации острого серозного пиелонефрита, если он имеется. Пиелостомия или нефростомия в этом случае не выполняются. Если же удаляется камень лоханки, то рационально оставить пиелостомический или нефростомический дренаж.

При остром вторичном гнойном пиелонефрите производятся те же оперативные вмешательства, что и при первичном (иссечение карбункула, вскрытие абсцесса, инкапсуляция почки), не верхних мочевых путей обязательно дренируются (чаще выполняется пиелостомия или нефростомия). Причина обструкции устраняется только при благоприятных условиях (если это не приводит к значительному увеличению операционной травмы и существенно не увеличивает время операции). При пионефрозе приходится прибегать к нефрэктомии (при наличии и удовлетворительной функции второй почки.

Правильная диагностика и своевременно начатое лечение острого пиелонефрита в большинстве наблюдений приводит к выздоровлению. При позднем распознавании пиелонефрита, развмиме ypoсепсиса или бактериального шока прогноз может быть неблагоприятным.

Хронический пиелонефрит. Как у взрослых, так и у детей хронический пиелонефрит протекает длительно, с чередованием фаз активного, латентного воспаления и ремиссии. Для него характерна скудность объективных данных. Больные обычно жалуются на недомогание, общую слабость, незначительные боли в поясничной области, реже — на дизурию.

Основными в диагностике хронического пиелонефрита являются лабораторные, рентгенологическое и радиоизотопные исследования. Явная и скрытая лейкоцитурия является одним из наиболее частых и достоверных симптомов хронического пиелонефрита. В фазе латентного течения пиелонефрита выявление леикоцитурии с помощыо общего анализа мочи не всегда удается. Поэтому скрытую лейкоцитурию выявляют с помощью методов Каковского — Адисса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 минуту), Нечипоренко — Альмейды (количество лейкоцитов в 1 мл мочи). В большинстве лечебных учреждений для выявления скрытой лейкоцитурии проводят анализ мочи по Нечипоренко (количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи). Еще недостаточно распространен у нас в стране метод Стенсфилда и Вебба (количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мм кубическом нецентрифугированной мочи), хотя oн достаточно информативен и точен. При хроническом пиелонефрите бактерия может отсутствовать, однако хронический воспалительный процесс в почках может быть вызван хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, протопластами, L-формами бактерий, которые можно выявить с помощью ИФА и ПЦР-диагностики

Лечение. При вторичном хроническом пиелонефрите прежде всего необходимо ликвидировать обструкцию. Этиологическое лечение aнтибактериальное. Применяют те же антибактериальные препараты, что и при остром пиелонефрите, но предпочтение отдается не антибиотикам, а химиопрепаратам. Назначение антибиотиков показано после определения чувствительности к ним флоры мочи.

Используют две схемы лечения: длительный прерывистый курс (1 — 2 года) и кратковременный непрерывный (5-6 месяцев). Последний включает чередование приема антибактериальные препаратов каждые 10 — 12 дней. В урологической клинике ИвГМА предпочтение отдается первому варианту и разработана следующая схема лечения хронического пиелонефрита: первые 10 дней каждого месяца назначается химиопрепарат, реже — антибиотик (с учетом чувствительности микрофлоры). В течение этих же 10 дней больной принимает противовоспалительные препараты неантимикробного действия:

1. Метилурацил, пентоксил, вобэнзим — для повышения сопротивляемости организма, реактивности тканей.

2. Иммуностимуляторы.

3. Трентал — с целью улучшения кровоснабжения почек, микроциркуляции в почке.

Оставшиеся 20 дней каждого месяца:

1. Фитотерапия (фитолизин, уролесан).

2. Растительные мочегонные (бруснивер, урологический сбор)

3. Минеральные воды, клюквенный и брусничный морсы.

4.Физиолечение.

Оперативное лечение первичного хронического пиелонефрита применяется при его гнойных осложнениях (пионефроз, паранефрит), а также при односторонней пиелонефротической сморщенной почке с наличием почечной гипертензии. В случаях двустороннего сморщивания почек, осложненного терминальной хронической почечной недостаточности, прибегают к пересадке почки.

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс, в стенке мочевого пузыря — одно из наиболее частых урологических заболеваний.

Возбудителями цистита обычно являются бактерии кишечной группы, а также — трихомонады, хламидии, уреаплазмы, грибы рода Candida. Микроорганизмы проникают в мочевой пузырь как восходящим, так и нисходящим путем.

Наиболее часто циститом болеют женщины, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения мочевого тракта.

Циститы классифицируют по стадии (острый и хронический, течению (первичный и вторичный), этиологии, патогенезу и характеру морфологических изменений.

У женщин в основной своей массе циститы являются первичными, а у мужчин — вторичными (возникают вследствие нарушения оттока мочи из мочевого пузыря).

Характерными симптомами цистита являются: частое, болезненное мочеиспускание; боли над лоном, пиурия и терминальная гематурия. При остром цистите выраженная местная симптоматика может сочетаться с симптомами общей интоксикации. При хроническом цистите клинические признаки заболевания выражены менее резко. Диагностика цистита основывается на клинической симптоматике, данных лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи). Для исключения вторичного характера процесса в остром периоде возможно проведение УЗИ мочевого пузыря, а при хроническом течении процесса показано выполнение цистоскопии. В лечении острого цистита сочетают прием антибактериальных препаратов (защищенные пенициллины, фторхинолоны, нитрофураны, фосфомицины и др.), спазмолитиков и обезболивающих лекарственных средств на фоне обильного питья. При лечении хронического цистита используется местное введение препаратов (диоксидин, синтомициновая эмульсия, нитрат серебра) в мочевой пузырь, а таюке физиотерапия.

Простатит — воспаление предстательной железы — самое частое заболевание половых органов у мужчин. Инфекция проникает в простату восходящим каналикулярным и гематогенным путями. По характеру течения выделяют острый (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный, абсцесс простаты) и хронический (инфекционный, неинфекционный и смешанный) простатит. Предрасполагающими факторами развития воспаления в простате являются: застой секрета и застой крови в малом тазу, возникающие на фоне запоров, злоупотребления алкоголем и малоподвижного образа жизни.

Для острого простатита характерна выраженная общая симптоматика, обусловленная интоксикацией; боли в промежности и над лоном, иррадиирущие в мошонку и усиливающиеся при мочеиспускании и дефекации; затрудненное учащенное мочеиспускание вплоть до полной задержки.

Про хроническом простатите общая симптоматика отсутствует а местная выражена менее резко.

Диагностика простатита основывается на клинической симптоматике и данных пальцевого ректального исследования. Для уточнения характера морфологических изменений в предстательной железе больным показано выполнение УЗИ, а при подозрении на абсцесс или рак простаты — компьютерной томографии. При хроническом характере воспаления для уточнения диагноза рекомендуется выполнение трехстаканной пробы мочи и анализ секрета простаты.

Лечение острого воспалительного процесса основывается на проведении антибактериальной (защищенные пенициллины, цефалоспорины. аминогликозиды и фторхинолоны), противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. При образовании абсцессов необходимо вскрытие и дренирование гнойных полостей.

Комплекс лечения хронического простатита складывается из общеукрепляющее, иммуностимулирующей и антибактериальной терапии, а также местного воздействия на предстательную железу.

Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Орхит — воспаление яичка. Эпидидимоорхит — сочетанное воспаление яичка и его придатка. Инфекция попадает в придаток преимущественно по семявыносящему протоку из задней уретры при уретритах (гонорея и др. инфекции, передавшиеся половым путем), а также может являться осложнением после проведения эндоуретральных вмешательств и длительной установки уретральных катетеров. Кроме того, воспаление придатка яичка и самого яичка может возникать вследствие проникновения инфекции гематогенным путем при острых воспалительных заболеваниях (грипп, ангина, пневмония и др.). Орхиты в 20 — 30% случаев также могут являться осложнением эпидемического паротита.

По характеру течения эпидидимиты подразделяют на острые (катаральный, гнойный) и хронические. Для клиники острого эпидидимита характерно наличие выраженной общей (слабость, недомогание, ознобы, повышение температуры тела до фебрильных цифр) и местной (отек, покраснение и боль в мошонке) симптоматики.

Диагноз устанавливается на основании данных осмотра, общего анализа крови, мочи, микроскопического исследования мазка из уретры, данных УЗИ органов мошонки. Абсцесс придатка диагностируется пальпаторно (наличие очагов размягчения на фоне отека) и по УЗИ.

Лечение острого воспалительного процесса основывается на проведении антибактериальной (защищенные пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны), противовоспалительной и дезин;оксикационной терапии. Для обезболивания выполняются блокады семенного канатика по Лорину-Эпштейну. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, образовании абсцессов необходимо их вскрытие и дренирование, при гнойном расплавлении придатка иногда прибегают к эпидидимэктомии. Осложнениями эпидидимоорхита могут быть: абсцесс яичек, инфаркт яичек, хроническая индурация придатков, атрофия яичек, нарушение сперматогенеза и бесплодие.

Вы читаете: Урология. Методические разработки для самостоятельной подготовки студентов. Составители:  А. И. Стрельников, А.В. Цеханович, В. В. Полозов, Д. Г. Почерников, И. Г. Васильева, А. А. Шевырин, М. Ю. Черкасова. Под общей редакцией А. И. Стрельникова. Рецензент: дмн, профессор, зав. Кафедрой факультетской и госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава Р. М. Евтихов.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ