Врожденная гиперплазия коры надпочечников — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников– синонимы – врожденная дисфункция коры надпочечников или врожденный адреногенитальный синдром- это группа наследственных болезней с аутосомно- рецессивным типом наследования, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза.

Главное звено патогенеза всех форм ВГКН – нарушение синтеза  КОРТИЗОЛА. Постоянный дефицит кортизола по принципу обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. При данной патологии значительно усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации и андрогенизации больных.

Этиология и патогенез

Описано 5 ферментных дефектов стероидогенеза, формирующих тот или иной вариант заболевания.

1-         21- гидроксилазный  дефицит. В зависимости от степени ферментативной недостаточности различают вирильную, сольтеряющую и стертую ( неклассическую ) формы болезни.

2-         11- бета- гидроксилазный дефицит – гипертоническая форма заболевания.

3-         3- бета- ol – дегидрогеназный дефицит.

4-         17-альфа-гидроксилазный дефицит.

5-         20,22- десмолазный дефицит (липоидная гиперплазия).

Подавляющее большинство случаев ВГКН связано с дефицитом 21- гидроксилазы ( поздний дефект биосинтеза кортизола). При этом в крови накапливаются предшественники биосинтеза кортизола, обладающие андрогенным действием и приводящие к вирилизации наружных гениталий у девочек и андрогенизации наружных гениталий у мальчиков ( вирильная форма).

При выраженном дефекте 21- гидроксилазы нарушается также синтез минералокортикоидов (альдостерона) и развивается синдром потери соли – гиперкалиемия, гипонатриемия, гиповолемия (сольтеряющая форма).

Слабый, частичный дефицит 21- гидроксилазы приводит к развитию стертых форм, проявляющихся в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструальной функции.

Клиническая картина, диагностика

При всех вариантах ВГКН отмечается неправильное строение наружных гениталий, опережение физического развития и полового оволосения, ранние эрекции , грубый голос, раннее появление  acnae vugares.

В диагностике ВГКН существенную помощь оказывают данные анамнеза –наличие случаев подобного заболевания у родственников ( 30%), рождение детей с крупной массой тела, случаи внезапной смерти детей в первые месяцы жизни. Частые рвоты и срыгивания, особенно у детей первого года жизни, выраженная тяжесть интеркуррентных заболеваний.

Вирильная форма 21- гидроксилазной недостаточности- дети рождаются с большой массой ( более  4 кг). Наружные  гениталии у девочек вирильны- от небольшой гипертрофии клитора до его резкой вирилизации, большие половые губы  мошонкообразные, имеется урогенитальный синус (полное сращение губно- мошоночных складок и формирование уретры, открывающейся в тело полового члена). Все это затрудняет выбор половой принадлежности.

У мальчиков увеличен половой член при нормальных или уменьшенных размерах яичек. Отмечается также гиперпигментация мошонки, полового члена.

С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы андрогенизации- формируется вторичное половое оволосение ( оволосение лобка), развивается мускулатура, фигура маскулинизируется, грубеет голос, появляются угри на лице , туловище, гирсутизм.

У девочек в возрасте 12-16 лет отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации. Ускоряется дифференцировка костей скелета, раннее закрытие эпифизарных зон роста, что ведет к низкорослости.

Сольтеряющая форма 21- гидроксилазной недостаточности- в литературе этот симптомокомплекс также называют синдромом Дебре- Фибигера, псевдопилоростенозом. При данном варианте болезни, помимо симптомов вирилизации, с первых дней жизни отмечаются выраженные нарушения водно- солевого баланса, сопровождающиеся стойкой рвотой, жидким стулом, быстрым обезвоживанием организма, что представляет реальную угрозу для жизни.

Неклассическая форма 21- гидроксилазной недостаточности- характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки костного скелета. У девочек пубертатного возраста отмечают умеренные проявления гирсутизма, возможны нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников ( синдром Штейна- Левенталя).

11- бета- гидроксилазная недостаточность- помимо симптомов вирилизации и андрогенизации, выявляют раннее и стойкое повышение АД, связанное с увеличением в крови уровня дезоксикортикостерона. При этой форме имеется корреляция между степенью вирилизации наружных гениталий и артериальной гипертензией.

3 –бета —    гидроксилазная недостаточность – у большинства детей с этим дефектом имеется синдром потери соли.  У мальчиков имеется нарушение половой дифференцировки- от мужского типа с гипоспадией до почти нормального женского фенотипа. Вторичные половые признаки могут развиваться нормально, но обычно присутствует  гинекомастия. У новорожденных девочек- наблюдается вирилизация наружных половых органов.

17 – альфа- гидроксилазная недостаточность- встречается очень редко. У больных женского пола наблюдается задержка полового развития ,а у больных мужского пола – мужской псевдогермафродитизм. У  подростков обоего пола уменьшено или отсутствует подмышечное или лобковое оволосение. Типична артериальная гипертония и гипокалиемия.

20,22- десмолазная недостаточность – проявляется у новорожденных детей тяжелой надпочечниковой недостаточностью. Дети с генетическим мужским полом имеют женский фенотип. Возможна легкая вирилизация, задержка полового развития.

Диагностика ВГКН

Диагностика ВГКН проводится у всех детей с нарушением развития наружных половых органов.


Для  ВГКН, начиная с первых дней жизни, характерно повышение содержания 17 гидроксипрогестерона ( 17- ГОПГ) в сыворотке крови и слюне в 2- 500 раз по сравнению с нормой. Скрининг – тест у новорожденных ( на 2-5 день жизни) основан на определении 17- ГОПГ в капле крови нанесенной на фильтровальный диск.

В  крови при сольтеряющей форме имеется гиперкалиемия,  гипохлоремия и гипонатриемия.

При дефиците 11- гидроксилазы в крови повышен уровень 11- дезоксикортизола. В моче повышена экскреция 17- кетостероидов.

При гипертонической форме ВГКН – повышен уровень тетрагидро- 11-деоксикортизола.

Содержание гонадотропинов в пубертатном возрасте близко к норме, но нарушено становление гонадотропной функции гипофиза – содержание ФСГ с возрастом увеличивается, а ЛГ  — с возрастом не изменяется.

Большая дексаметазоновая проба положительная – уровень 17- ГОПГ, 17- КС в суточной моче снижается до нормы.

Пренатальная диагностика направлена на определение уровня 17- ГОПГ в амниотической жидкости в 1 триместре беременности.

У всех детей с неправильным строением наружных гениталий, в том числе и у мальчиков с брюшным крипторхизмом и гипоспадией уретры, показано определение полового хроматина и кариотипа У всех детей женского пола с ВГКН половой хроматин положительный, каритип  составляет 46 ХХ.

При рентгенографии лучезапястных суставов обнаруживают опережение костного возраста. УЗИ и КТ  выявляют гиперплазию надпочечников. При УЗ сканировании у больных с биологическим женским полом всегда определяется матка и яичники.

Дифференциальная диагностика

У детей раннего возраста дифференциальный диагноз проводят с различными формами ложного мужского гермафродитизма, истинным гермафродитизмом. Опорным критерием в данной диагностике являются результаты кариотипирования и определение уровня 17- ГОПГ в сыворотке крови.

У детей старшего возраста, при имеющихся симптомах общей андрогенизации, необходимо проведение дифференциального диагноза с андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников, опухолями яичников и яичек. Основными критериями для этого являются данные УЗИ, КТ и ЯМР, а также результаты определения уровня 17- ГОПГ в тесте с дексаметазоном.

При стертой форме ВГКН у девочек пубертатного возраста следует проводить дифференциальный диагноз с  синдромом поликистозных яичников.

Лечение

Основным методом лечения ВГКН является супрессивная глюкокортикоидная терапия. Более эффективные  способы медикаментозного лечения ВГКН пока не разработаны.

При вирильной форме ВГКН преднизолон назначается в дозе 1,5- 10 мг в день в зависимости от возраста и степени вирилизации. Суточную дозу преднизолона обычно делят на 2 части – после завтрака   ½ или 2/3 и в 22- 23 часа – ½ или 1/3 дозы. В пубертатном возрасте  возможна замена «вечерней» части дозы преднизолона на дексаметазон. При интеркуррентных заболеваниях необходимо дозу преднизолона увеличить в 2-3 раза на несколько дней.

При сольтеряющей форме ВГКН кроме преднизолона назначают минералокортикоид — кортинеф от 1 до 2 таблеток в сутки ( 0,0001 – 0,0002) в зависимости от возраста и тяжести заболевания. Грудным детям к рациону добавляют поваренную соль ( 1-3 г/сут), чтобы восполнить дефицит натрия в организме .

При развитии криза  (острой недостаточности коры надпочечников) необходимо внутривенное введение  изотонического раствора натрия хлорида, растворов глюкозы, гидрокортизона, внутримышечно – масляного раствора дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА).

ОНН- состояние , характеризующееся резким снижение концентрации глюко- и минералокортикоидов в сыворотке крови вследствие угнетения или повреждения надпочечников.

Критерии диагностики ОНН-

Анамнестические – выявление причины , вызвавшей ОНН ( травмы, стрессы, гормональная терапия , инфекции – чаще менингококк.

Клинические— быстро прогрессирующее снижение АД, глухие тоны сердца, тахикардия, пульс слабого наполнения, акроцианоз.

Боли в животе, рвота, жидкий стул.

Кожно- геморрагический синдром – звездчатая геморрагическая сыпь, некроз на отдельных участках кожи, рвота «кофейной гущей».

Неврологические нарушения – нарушение сознания, судороги, менингеальные симптомы.

Параклинические признаки- анемия, лейкоцитоз, повышение гематокрита.

В моче- макрогематурия.,

Гипогликемия, повышение уровня остаточного азота, креатинина, мочевины, калия и снижение глюкокортикоидов, ионов хлора и натрия.

На ЭКГ- гиперкалиемия. Вследствие быстроты развития клинических проявлений далеко не всегда удается выполнить весь комплекс обследования. Поэтому основу диагностики составляют клинические признаки.

Лечение ОНН

  • Срочное введение глюкокортикоидов. При АД ниже 60 мм. рт. ст. показан гидрокортизон внутривенно в дозе 10 мг/кг., при АД более 60 мм.рт.ст.- преднизолон 5 мг/кг.
  • Обязательно также введение минералокортикоидов – ДОКСА ( внутримышечно- масляный раствор),
  • Восполнение ОЦК, дегидратации, гипонатриемии, устранение энергетического дефицита.
  • При сохраняющей гипотензии – допамин 10 мкг/кг/мин. или норадреналин 0,2% раствор в дозе 0,5 –1,0 в 200 мл. 10% раствора глюкозы. Вводится внутривенно капельно  со скоростью 40-60 капель в 1 минуту ( под контролем АД).
  • Адекватная оксигенотерапия,
  • Лечение геморрагического синдрома ( в зависимости от ДВС проявлений).
  • После стабилизации АД – проведение гемосорбции,
  • Синдромальная терапия,

Критериями адекватности терапии ВГКН служат нормализация темпов роста ребенка, отсутствие прогрессирующих симптомов андрогенизации. В качестве гормонального контроля можно использовать определение уровня 17- ГОПГ в сыворотке крови. Он не должен превышать в 2 раза верхнюю границу нормы.

Контроль дозы минералокортикоидов осуществляют путем оценки АД, определения уровня электролитов в сыворотке крови, а также определение ренина в плазме крови.

Хирургическую коррекцию наружных половых органов осуществляют соответственно генетическому полу ребенка, а также при наружных половых органах промежуточного типа.  Выполняют ее только на первом году жизни  при стабильном состоянии больного.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ