Все о язвенной болезни — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Все о язвенной болезни

все о язвенной болезни

все о язвенной болезни

Понятие

Язвенная болезнь есть хроническое рецидивирующее заболевание, где в результате нарушений регулирующих механизмов — нервных и гормональных, а также расстройства желудочного пищеварения, образуется пептическая язва в желудке и двенадцатиперстной кишке.

История

Учение о язве желудка берет свое начало с древних времен. Еще Цельс (I век нашей зры) и Гален (I век нашей эры) знали о том, что у человека могут возникать в желудке язвы, дающие прободения и приводящие к смерти. Долго, до XV — XVII века, язва желудка была редкой патологоанатомической находкой и прижизненно не распознавалась. Более подробное упоминание о язве желудка встречается у Morgagni (XVIII век) . Последний считал, что данное заболевание наступает в результате разъедания сосудов желудка кислым желудочным соком.

Представления о язве желудка до начала XIX века (вернее первой его четверти) остаются неясными и схематичными.

Общепризнанным считалось и считается в зарубежной литературе, что приоритет в открытии и описании поэтической язвы принадлежит Cruveilhier (1829 — 1835) и отчасти Ebererombi (1824). В 1856 г. Cruveilhier представил во Французскую академию наук два доклада — «О простой и хронической обыкновенной язве желудка — плод его тридцатилетней работы. Автор обстоятельно описывает клиническую и патологоанатомическую картину заболевания.

Не отрицая больших заслуг Крювелье, будет справедливым считать основоположником учения о язве желудка русского ученого Федора Удена.

Академик Федор Уден в 1816 г. издал большой трактат “Академические чтения о хронических болезнях”, где приводит с большой полнотой данные о симптоматологии язвы желудка и ее осложнений, а также подробно освещает вопросы терапии. Свои наблюдения Федор Уден опубликовал за 7 лет до первого сообщения Ebercrombi (1824) и за 12 лет до первых работ Cruveilhier (1829).

Не менее интересны материалы профессора Медико-хирургической академии Прохора Чаруковского «Опыт системы практической медицины» (1833 — 1840 г.), где при изложении клинической картины язвы желудка автор останавливается подробно на болевом синдроме, голодных болях и гиперсекреторной рвоте.

В наш век российские авторы отходят от чисто морфологического представления о язвенной болезни, как местного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и полагают, что сущность заболевания есть целостное страдание организма с нарушением прежде всего общих регулирующих и обменных механизмов, следствием чего является формирование септической язвы.

Статистика

Язвенная болезнь является одним из частых заболеваний ХХ века, в то время как прежде она встречалась намного реже.

Точных данных о распространенности язвенной болезни нет и их не может быть в силу того, что заболеваемость меняется от многообразных условий: состава населения, особенностей местности, образа жизни, профессиональных факторов, а также трудностями учета больных. Тем не менее, имеющиеся факты дают возможность составить общее представление по рассматриваемому вопросу.

По отдельным городам число зарегистрированных случаев язвенной болезни на 1000 населения претерпевает колебания: 6,2 — Москва, 4,2 — Санкт-Петербург, 3,7 — Свердловск, 7,2 — Челябинск.

Одной из особенностей язвенной болезни является распространенность ее преимущественно у взрослых мужчин. Пропорция между частотой язвы двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин колеблется от 3: 1 до 10: 1, а количество перфораций почти 200: 1.

В раннем детском возрасте оба пола страдают одинаково часто. По наступлении половой зрелости частота ее наличия повышается и выявляется выраженное преобладание язвенной болезни у мужчин. Максимальные шансы заболеть язвой двенадцатиперстной кишки падают на возраст от 35 до 65 лет, это редко имеет место у лиц старше 65 лет. Сказанное не значит, что более молодые люди застрахованы от развития у них данного заболевания. Язва желудка наблюдается, как правило, в более поздний период жизни, чем язва двенадцатиперстной кишки.

У женщин в репродуктивной период их жизни удельный вес больных язвенной болезнью много ниже, чем у мужчин, но он повышается по мере приближения и наступления климакса. Большое количество язв начинает обостряться и увеличивается число осложнений.

Беременность оказывает защитное действие, и у женщин, страдающих язвенной болезнью, исчезают клинические симптомы заболевания, но они легко возобновляются в первые же месяцы после родов.

Существующая разница в распределении язвенной болезни у мужчин и у женщин зависит главным образом от различных биологических свойств половых гормонов. Имеется предположение, что эстрогены снижают секреторную активность желудочных желез и оказывают благоприятное действие на заживление, независимо от места образования язвы.

Смертность от язвенной болезни не так мала, как это следует из имеющихся данных, различна в отдельных странах, неодинакова у мужчин (больше) и женщин (меньше), зависит от локализации язвы (но это далеко не постоянно). Обращает внимание весьма высокая смертность от язв желудка в Японии, но это пока не имеет своего объяснения.

Таким образом, текущий век характеризуется значительным распространением язвенной болезни во всех странах мира.

Этиология

Этиологические факторы, обусловливающие развитие язвенной болезни, можно разделить на пять групп:

1-я группа — связана с функционально-морфологическими изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящими к нарушению желудочного пищеварения и снижению сопротивляемости слизистой с последующим образованием поэтической язвы.

2-я группа относится к расстройствам регулирующих механизмов: нервных и гормональных.

3-я группа — конституциональное и наследственные особенности.

4-я группа воздействие внешней среды.

5-я группа — сопутствующие заболевания и лекарственные вещества.

Функционально-морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки. Повышенная пептическая активность (гиперсекреция и увеличение количества пепсина) имеет существенное значение в этиологии героической язвы, что определяется самим названием. Гиперсекреция может зависеть либо от повышенной функциональной активности обкладочных клеток, либо от большего чем в норме их количества.

Функциональная активность обкладочных клеток меняется в результате расстройства местных и общих регулирующих механизмов. Наряду с этим идет увеличение количества обкладочных клеток при отдельных формах язвенной болезни.

Однако повышение одной активности недостаточно для возникновения язвы. Нельзя переоценить в этом отношении значения нарушения сопротивляемости слизистой оболочки. Слой слизи, покрывающей слизистую, является первой линией защиты. Слизь, благодаря своей непроницаемости, противостоит разрушительному действию соляной кислоты и пепсина. Слизь непрерывно удаляется и заменяется новой. Если скорость удаления слизи превышает скорость ее секреции, то слой слизи разрывается и обнажается вторая линия защиты. Последняя представляет собой слой цилиндрического и кубического эпителия желудочных ямок. Нормальной функцией этих клеток является секреция слизи, которая замещает удаляемую с первой линии защиты. Участки слизистой оболочки желудка, где линии защиты слизистого барьера, в силу различных обстоятельств, прорываются и становятся дефектными подвергаются самоперевариванию под действием пепсина и соляной кислоты.

Пепсин не адсорбируется живой клеткой. Пепсин обеспечивает переваривание только после того, как соляная кислота повредила оболочку клетки. Существует предположение, что длительное действие НСL  меняет проницаемость клетки. Возможно, что нарушения электролитного баланса внутри клеток обеспечивают проникновение в них соляной кислоты.

Устойчивость слизистой желудка уменьшается не только в результате происходящих нарушений в слизистом барьере. Немаловажную роль играет и сосудистый компонент, еще недостаточно освещенный в литературе.

В недавнее время методами артериографии на интактном кровообращении in vitro и in vivo было показано в подслизистой желудка наличие венозных и артериальных сплетений, соединенных анастомозом. Сходная картина имела место и в muscularis mucosae. Кроме того, сосудистое снабжение малой кривизны желудка характеризуется длинными тонкостенными извилистыми сосудами с небольшими анастомозами, ранее называемыми конечными артериями. Артерии, расположенные по большой кривизне желудка, являются короткими, толстостенными, с многочисленными анастомозами. Под влиянием различных причин и, в частности, под воздействием стимуляции блуждающего нерва было показано на маленьких и извилистых сосудах малой кривизны желудка раскрытие шунтов и направление крови непосредственно из артерий (минуя капилляры) в вены. В результате капиллярная сеть лишается нормального кровоснабжения и, если это длительно продолжается, развивается ишемия. Последняя способствует развитию пептической язвы.

Следует указать, что в слизистой желудка происходит образование энзимов, гормонов, белков, липидов, мукополисахаридов, соляной кислоты и др. химических веществ. Для их синтеза необходимы энергетические ресурсы, которые в достаточном количестве доставляются существующей системой кровоснабжения. Поэтому нарушение кровотока не может не отразиться на указанных сложных биохимических процессах. Внутриклеточные энзимы» теряют свою активность и не обеспечивают нормального функционирования клеточной организации. Пока клетка получает необходимые ресурсы, сохраняется ее структура и регрессивных изменений не происходит.

Из сказанного следует, что особенности кровоснабжения слизистой желудка в зоне малой его кривизны (излюбленное место новообразования) и происходящие расстройства кровотока, — создают одно из благоприятных условий для развития пептической язвы.

Таким образом, повышение поэтической активности желудочного сока, уменьшение сопротивляемости слизистой желудка за счет происходящих нарушений в слизистом барьере и расстройств кровотока, — составляют группу  известных причин, способствующих возникновению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нервная система. Кортикальные импульсы изменяют работу желудка, переводя последний из состояния относительного покоя к деятельности (пусковой механизм), или оказывают воздействие, на желудок, находящийся в деятельном состоянии (корригирующий механизм).

С другой стороны, желудок имеет мощный рецепторный аппарат (механо-, хемо-, барорецепторы и др.), сигнализирующий о тех или иных происходящих изменениях в высшие отделы центральной нервной системы.

Таким образом, кора головного мозга оказывает влияние на желудок, но и последний, в свою очередь, имеет воздействие на кору головного мозга, «информируя» ее о своем функциональном состоянии.

В результате сложных взаимодействий между раздражениями, воспринимаемыми экстерорецепторами и интерорецепторами, в коре головного мозга создается определенный уровень соотношения между процессами возбуждения и торможения. Последнее определяет нормальную работу желудка и состояние организма в целом.

Под влиянием разнообразных раздражений, поступающих из внешнего и внутреннего мира, в коре головного мозга может наступить дезинтеграция между процессами возбуждения и торможения. Это ведет в свою очередь к нарушению поведения подкорки (в частности гипоталамуса), дисгармонии вегетативного раздела нервной системы, а далее по центробежным нервам вызываются патологические изменения в функциональной деятельности желудка и трофические расстройства в его слизистой оболочке с последующим развитием поэтической язвы.

Приведенные факты показывают большую роль расстройств нервной системы (как общего регулирующего механизма) в этиологии поэтической язвы. Но это нельзя рассматривать как единственный путь. Наряду с нервной системой, существенное этиологическое значение (тоже как общего регулирующего механизма) в развитии поэтической язвы принадлежит нарушениям гормональной системы.

Гормональная система. В последнее десятилетие исследованиями было показано, что наряду с нервной системой, внутрисекреторные органы, и в особенности система гипофиз — надпочечники относятся к тем общим регулирующим механизмам, которые обусловливают физиологическую и патологическую направленность сложной деятельности желудка.

Гормональная фаза возбуждения секреторной деятельности желудка осуществляется через задний гипоталамус, стволовую часть гипофиза, переднюю долю последнего, кору надпочечника. Этот механизм может действовать независимо от коры больших полушарий головного мозга и прекращается не ваготомией или перерезкой шейной части спинного мозга, а адреналэктомией.

Имеется предположение о наличии синергетического воздействия двух описываемых механизмов на желудочную секрецию. Так, в эксперименте у собак с Гайденгайновским желудочком применение гидрокортизона вызывало выделение желудочного сока больше.

 

 

Под влиянием 3-4-недельного введения АКТГ и кортизона в желудочном соке резко повышаются содержание пепсина, секреция, кислотность и уровень хлоридов в желудочном соке, а в моче количество уропепсиногена. Одновременно в желудочном содержимом наблюдается падение уровня электролитов — калия и натрия, а также уменьшается вязкость желудочного сока и количество в нем слизи.

Стероидные гормоны, вводимые с лечебной целью, могут вызвать обострение и перфорацию бывшей ранее язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и кроме того они могут являться причиной образования новой язвы. Количество таких язв, составляет 5 — 7%, а у больных с ревматоидным артритом — до 31%.

Таким образом, стероидные гормоны при длительном их введении стимулируют эндокринную и экзокринную функцию желудка, провоцируют обострение ранее бывшей язвы и могут быть причиной образования новой.

Половые гормоны. Благоприятное действие беременности на клинические проявления язвенной болезни и наступление ремиссии объясняется повышенной гормональной активностью; заметным увеличением гонадотропного гормона, гормона желтого тела и эстрогенов. Обострение имеющейся пептической язвы во время менструаций и учащение случаев язвенной болезни в период климакса, напротив, обусловливается снижением циркуляции в крови половых гормонов и в частности эстрогенов.

Щитовидная и паращитовидные железы. Щитовидная железа и роль ее в этиологии пептической язвы остается неясной и, видимо, незначительной.

Количество больных язвенной болезнью при тиреотоксикозе считается более низким, чем цифры у общего населения. Наблюдаемое угнетение желудочной секреции при тиреотоксикозе объясняется повторением тонуса симпатической нервной системы.

Сообщение о связи между пептической язвой и миксэдемой противоречивы и неопределенвы.

Пока остается невыясненным, является ли развитие пептической язвы при гиперпаротиреоидизме следствием действия паращитовидного гормона, или результатом наблюдаемого в этих случаях повышенного содержания кальция в крови. Оперативное удаление паращитовидной железы излечивает не только основные заболевания, но и осложняющую его поэтическую язву. Новейшие данные о паращитовидных аденомах, встречающихся почти в 3% случаев при синдроме Sollinger-Ellison пробудили интерес к роли паратиреоидного гормона в этиологии пептической язвы.

Таким образом, внутрисекреторные органы, наряду с нервной системой, принимают участие в физиологической регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Расстройства, возникающие в различных отделах гормональной системы, являются гуморальным звеном в этиологии язвенной болезни. Не все из перечисленных внутрисекреторных органов имеют в этом отношении одинаковое значение. Гипофизарно-надпочечниковой системе принадлежит ведущая роль, затем следуют половые железы, а третье место занимают паращитовидные железы.

Вопрос о роли эндокринной системы в этиологии язвенной болезни еще молод и находится только в периоде своего становления, но обоснованный интерес к нему продолжает каждодневно возрастать.

Наследственность, группы крови и конституциональные особенности. Используя данные о заболеваемости язвенной болезнью населения в качестве контроля, показали, что пептическая язва встречается в 2 — 5 раз чаще у родственников больных язвенной болезнью. Нашлась зависимость в наследовании язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Родственники больных с язвой желудка имеют нередко ту же локализацию; подобная закономерность повторяется и з отношении язвы двенадцатиперстной кишки.

Лица с язвой двенадцатиперстной кишки (это было в дальнейшем подтверждено многими исследователями) чаще принадлежат к 0-группе крови. Риск образования язвы двенадцатиперстной кишки в 1,28 — 1,4 раза больше у лиц с 0-группой, чем у лиц с другими группами крови. Что касается язвы желудка, то подобной взаимосвязи не существует, и больные с данной локализацией язвы принадлежат одинаково часто и к другим трем группам крови А, В и АВ.

Веществами группы крови являются мукополисахариды, отличающиеся друг от друга своими антигенными свойствами. 0-группа содержит мукополисахарид, именуемый Н-веществом. Последнее имеется, но в меньшей степени, и у лиц, принадлежащих к другим группам крови.

Эти мукополисахариды находятся в небольшом количестве в эритроцитах, их значительно больше в тканях, биологических жидкостях и особенно в слюне и желудочном соке. Не все люди выделяют в одинаковом количестве свои групповые вещества в слюну и желудочного сок. Отсюда происходит деление на секреторов и несекреторов.

В норме вещества группы крови составляют значительную часть слизи, декретируемую желудочными и дуоденальными железами.

Две гипотезы, объясняющие новообразование, исходят из наличия существующего соотношения между развитием поэтической язвы и несекрецией веществ группы крови. Сторонники первого предположения полагают, что антигены, присутствующие в пищеварительном секрете, могут физически или химически защищать слизистую двенадцатиперстной кишки от новообразования.

Второе предположение основано на том, что вещества групп крови действуют иммунологическим путем.

Иммунологическая теория сводится к следующему: агглютинины групп крови, проглоченные с пищей, могут быть ульцерогенны. У секреторов этот повреждающий эффект нейтрализуется антигенами, выделяемыми слюной и желудочным соком.

Таким образом существуют количественные различия в содержании антигенов групп крови в клетках слизистой двенадцатиперстной кишки у секреторов и несекреторов.

У последних они отсутствуют или их количество мало. Это соответственно относится и к Н-веществу О-группы крови.

Приводимые интересные наблюдения, дополняемые указанием на большую способность к образованию рака у носителей А — группы крови, нельзя считать до конца разрешенными и общепринятыми.

Можно сделать только один вывод, что среди причин возникновения язвенной болезни необходимо учитывать и роль генетического фактора. Среди конституциональных факторов, играющих роль в этиологии язвенной болезни, следует еще раз указать на половые различия: септическая язва есть по преимуществу болезнь мужчин. В какой-то степени имеет значение возраст, если считать, что максимальный подъем кривой заболеваемости пептической язвой падает на 35 — 64 года.

Факторы внешней среды. В этиологии язвенной болезни немаловажное значение приобретают различные факторы внешней и социальной среды, каждый из них далеко не равнозначен. Давно уже установлена в этиологии поэтической язвы роль эмоционального стресса, убедительно показанная в многочисленных исследованиях физиологов

Ощущения страха, вины, безнадежности, неприязни приводят к уменьшению секреции и перистальтической активности. Гнев, негодование, тревога вызывают противоположный эффект увеличение секреции и моторной деятельности. Данные наблюдения были осуществлены на людях с фистулой желудка.

Наряду с эмоциональным стрессом, следует указать и на такие физические стрессы, как ожоги, травмы, операции, острые изменения температуры, шок.

Имеет ли значение в развитии язвенной болезни характер питания? На этот вопрос ответить не так легко. Многие приписывают указанную роль чрезмерно горячей пище, пряностям, голоданию, болmiому потреблению мяса, углеводов, алкоголя, кофе, крепкого чая и т. д. Существует подозрение, что так называемая крахмальная диета в Японии, Индии, Чили объясняет большую смертность от язвенной болезни в этих странах. Но смертность от настоящего заболевания достаточно велика в Англии, Шотландии, Австралии, где пища относительно богата белками. Нам думается, что на основании недостаточно проверенных фактов, с далеко неудовлетворительным статистическим их изучением, не представляется возможным прямо ответить на данный вопрос. Нужно учесть и необходимость считаться с национальными привычками к соответствующим диетам. Тем не менее, как показал клинический опыт — систематические нарушения ритма питания, безусловно, является одним из предрасполагающих факторов к возникновению язвенной болезни.

Неясной остается и роль курения, хотя имеются сообщения, что злоупотребление никотином может влиять на частоту язвенной болезни. Пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки бывает в любом возрасте, начиная с младенчества, не редкие случаи язвенной болезни у детей уменьшают значение табака, алкоголя и кофе как первичных этиологических моментов. В хронических экспериментах на собаках (с вдыханием дыма пяти папирос в течение часа через постоянные трубки, введенные в трахею) не было получено каких-либо изменений в слизистой желудка. Выкуривание одной папиросы у человека вызывало умеренное увеличение секреторной активности желудочных желез, в равной мере, как у здоровых, так и больных язвенной болезнью.

Географические условия местности могут иметь свое воздействие, что, возможно, объясняет разную частоту язвенной болезни в отдельных странах. По данному разделу имеется только одно сообщение, сделанное на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Вашингтоне. Оно вызвало большой интерес и касается групп рабочих, главным образом, рудокопов, родившихся и живущих в Перуанских Андах на высоте 10 000 — 16 000 футов над уровнем моря, В то время как общее наличие язв у населения составило обычный процент — 0,4, у них имелось резкое преобладание язв желудка: в 21 раз чаще, чем язв двенадцатиперстной кишки. Наблюдаемые язвы встречались у более молодой возрастной группы, в 3-й декаде жизни и у 1/3 обследованных сопровождались кровотечениями.

В то же самое время в Лиме, расположенной на уровне моря, преобладала обычная дуоденальная локализация поэтической язвы, и геморрагии имели место лишь у 15% больных.

Столь своеобразные особенности течения язвенной болезни на больших высотах объясняются происходящими регионарными нарушениями в сосудистой системе, возможно, в результате гипоксии.

Условия жизни не могут быть устранены как этиологический фактор в развитии язвенной болезни. Но фактического материала по данному вопросу почти не имеется.

Еще раз можно упомянуть отрицательное воздействие городских условий по сравнению с деревенскими. Указано на значительный удельный вес заболеваний поэтической язвой у водителей автобусов, врачей, прозекторов, юристов, административных работников, мало убедительны. Вероятно, условия и образ жизни, профессиональная принадлежность, связанные с систематическим, выраженным напряжением умственным и физическим, постоянными или периодическими эмоциональными переживаниями, могут быть причиной большей частоты язвенной болезни.

Сопутствующие заболевания и лекарственные вещества. Существует ряд заболеваний, которые могут благоприятствовать развитию пептической язвы. К ним относятся: хронический бронхит и эмфизема легких, аденомы поджелудочной железы и других эндокринных органов, а также циррозы печени.

В недавние годы было обращено внимание на высокую частоту пептических язв у больных с хроническими поражениями легких.

Чаще пептическая язва встречается при тяжелой форме эмфиземы и легочном сердце. Эти выводы нельзя считать окончательными. Тем не менее, взаимосвязь обоих заболеваний представляет значительный интерес и заслуживает дальнейшего изучения.

Описан клинический синдром тяжелого, часто фатального, язвенного поражения пищеварительного тракта, обусловленного развитием клеточной опухоли поджелудочной железы. В настоящее время считается, что аденомы поджелудочной железы и других эндокринных органов могут быть причиной поэтической язвы.

У больных циррозами печени поэтическая язва наблюдается чаще, чем у нормальных лиц. Интерес к этой проблеме в последнее время возрос в связи с практикой наложения портокавальных анастомозов.

Обращается внимание на то, что коронарная болезнь в молодом возрасте у мужчин может способствовать развитию язвенной болезни. Это указание требует дальнейшего критического исследования.

К лекарственным веществам, которые могут вызвать пептическую язву, относятся: стероидные гормоны, резерпин, бутадион, аспирин, цинкофен.

Таким образом, язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, где, наряду с местными причинами (обусловленными функциональными и морфологическими изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки), существенное значение принадлежит нарушениям общих регулирующих механизмов (в нервной и гормональной системах). Генетические факторы, конституциональное особенности организма, а также условия внешней и социальной среды, сохраняют в полной мере свою роль в этиологии язвенной болезни.

Некоторые сопутствующие заболевания, как эмфизема легких, аденомы эндокринных органов, циррозы печени, могут способствовать развитию пептической язвы. Однако их нельзя отнести к ведущим причинам язвенной болезни.

Патогенез

Сложность заболевания, многообразие факторов, его обусловливающих, отсутствие достаточных знаний о биохимизме слизистой оболочки желудка, представляет большие трудности для понимания патогенеза язвенной болезни.

Для раскрытия патогенетической ее сущности необходимо, с одной стороны, установить имеющиеся нарушения в местных механизмах желудочного пищеварения, а с другой стороны, определить возникающие расстройства в их регуляции. И то, и другое должно рассматриваться с учетом условий внешней среды и конституциональное-наследственных особенностей организма.

Патология желудочного пищеварения при язвенной болезни. Клинически нет сомнений в существовании двух различных форм язвенной болезни: язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Следует различать особенности в нарушении физиологических механизмов, приводящих к пептической язве желудка, или двенадцатиперстной кишки. Показано, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки имеется гиперсекреция желудочного сока, значительно уменьшающаяся при ваготомии. Позднее обнаружили четырехкратное увеличение банальной секреции при данной форме заболевания.

В то же время у больных язвой желудка этот секреторный показатель или не отличался от нормы, или был ниже ее. В настоящее время имеется достаточно данных для утверждения нервного (вагусного) происхождения гиперсекреции при язве двенадцатиперстной кишки. Наряду с этим, наблюдали, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки содержание гастрина в слизистой оболочке астрального отдела в два раза превышало норму. Уровень данного гормона при язве желудка не отличался от нормального. Экспериментально доказано, что импульсы, передаваемые по n. vagi, способны освобождать гастрин. Автор высказал предположение, что в физиологических условиях блуждающий нерв действует на фундальные железы желудка опосредованно, через гастрин. Естественно заключить, что подобные взаимодействия остаются в силе и в патологических условиях, следовательно, в гиперсекреции желудочного сока у больных язвой двенадцатиперстной кишки принимает равное участие как повышенное возбуждение n. vagi, так и чрезмерное выделение гастрина. Оба фактора тесно взаимосвязаны.

Наряду с гиперсекрецией нервного происхождения, при язве двенадцатиперстной кишки не меньшее значение имеет нарушение физиологического механизма торможения освобождения гастрина в желудочную фазу секреции. Нарушен может быть как внутрижелудочный, так и дуоденальный механизм торможения.

Сообщается, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки секреция желудочного сока в желудочную фазу не прекращалась при рH среды, равном 1. У здоровых лиц (контроль) при той же самой концентрации водородных ионов наступало торможение секреторной деятельности фундальных желез.

У больных язвой двенадцатиперстной кишки необходимо двойное увеличение концентрации соляной кислоты для получения существующего в норме тормозящего эффекта на желудочную секрецию. В случае заживления язвы подобный эффект вызывала обычная концентрация соляной кислоты. Этим лишний раз подчеркивается важная роль двенадцатиперстной кишки как регулятора желудочной фазы секреции в нормальных и патологических условиях, в частности при локализации язвы в этом участке кишечника.

Помимо нарушений пусковых механизмов, приводящих к гиперсекреции, как основному патогенетическому звену в образовании пептической язвы двенадцатиперстной кишки, нельзя забывать о морфологических и функциональных изменениях самой слизистой оболочки желудка.

Показано гистологически резкое увеличение количества обкладочных клеток при язве двенадцатиперстной кишки ( с 1 биллиона в контрольной группе до 1,8 биллионов при указанном заболевании) и уменьшение их массы при язве желудка). Установлено существование четкой корреляции между числом обкладочных клеток на единицу поверхности желудочной слизистой (в гистологических срезах) и степенью желудочной секреции после стимуляции гистамином. Повышение количества обкладочных клеток может быть причиной или следствием желудочной гиперсекреции. Возможно, что наблюдаемая клеточная гиперплазия является результатом чрезмерной нервной (вагальной) стимуляции фундальных желез, т. е. относится к разновидности рабочей гиперплазии. Нельзя полностью исключить генетическую природу последней т.к. увеличение количества обкладочных клеток, как несомненное следствие непрерывной и чрезмерной «бомбардировки» фундальных желез секреторными импульсами, передаваемыми желудку по ветвям блуждающего нерва. Так или иначе рассматриваемое явление имеет немаловажное значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки, давая морфологическую основу для желудочной гиперсекреции.

Помимо функциональных и морфологических отличий в нарушенной деятельности желудка при различной локализации язвы (банальная секреция, содержание гастрина, количество и максимальная секреторная активность обкладочных клеток) имеется еще ряд существенных особенностей, обусловливающих возникновение дефекта в слизистой желудка.

Если при язве двенадцатиперстной кишки резко нарушена нервная фаза желудочной секреции, то при язве желудка центр тяжести переносится на расстройство ее желудочной фазы. В исследованиях было показано отчетливое уменьшение вагусных влияний при язве желудка, приводящих к уменьшению его перистальтической активности в сразу пищи. Последний вызывает растяжение антрального отдела желудка, что сопровождается повышенным освобождением гастрина, вследствие чего развивается гиперсекреция в желудочную фазу пищеварения.

Таким образом, при язве двенадцатиперстной кишки за счет вагусных влияний резко повышается банальная или межпищеварительная секреция, перистальтика и тонус желудка. В то же время при язве желудка все перечисленные показатели понижаются и увеличивается желудочная фаза секреции, как результат чрезмерного и неадекватного выделения гастрина.

Повышение пептической активности желудочного сока недостаточно для развития новообразования. Необходимо, чтобы нарушенное желудочное пищеварение сочеталось с уменьшением сопротивляемости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Сопротивляемость слизистой оболочки и ее нарушения обусловливаются деструктивными изменениями в слизистом барьере желудка, двенадцатиперстной кишки и дисфункцией артериовенозных шунтов, обеспечивающих нормальный кровоток слизистой оболочки рассматриваемых разделов пищеварительной системы (см. этиология). При язве желудка морфологические изменения слизистой оболочки (ее истончение, атрофия и легкая ранимость) имеют большее значение, чем при язве двенадцатиперстной кишки.

Роль нервного фактора в нарушении механизма пищеварения при язвенной болезни.

Нервные факторы сохраняют свою полную силу и значение, но нельзя патогенез изучаемого заболевания во всех случаях объяснить лишь одним нарушением деятельности центральной нервной системы ‘.

Однако хотелось бы подчеркнуть, что представление о патофизиологии язвенной болезни будет не полным без учета влияния блуждающего нерва на все функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Суммируя факты о роли блуждающего нерва в нарушениях деятельности желудка при язвенной болезни, следует подчеркнуть следующие основные сферы его влияния:

1) п. vagus является афферентно-эфферентным нервом желудка. Блуждающий нерв осуществляет связь хеморецепторов желудка с центральной нервной системой. С другой стороны, блуждающий нерв является эффекторным нервом для фундальных желез желудка и определяет нервную фазу желудочной секреции;

2) n. vagus принимает активное участие в желудочной (гормональной) фазе желудочной секреции, влияя на освобождение гастрина;

3) n. vagus предположительно играет роль в осуществлении тормозного рефлекса с двенадцатиперстной кишки на секрецию фундальных желез.

Роль экстрагастральных гормонов в патогенезе пептической язвы. Как уже указывалось, в физиологических условиях желудочная секреция регулируется вагальными нервными импульсами и действием пищеварительных гормонов. Основу для осуществления этих процессов на уровне слизистой оболочки желудка дают гормоны главных желез внутренней секреции и, прежде всего, стероидные гормоны.

В норме последние имеют «пусковое значение» и участвуют в осуществлении физиологической секреторной и инкреторной функции желудка. При условии их выделения в повышенном или недостаточном количестве стероидные гормоны стимулируют или задерживают желудочную секрецию, влияя на отдельные компоненты желудочного сока. Гормоны могут действовать на желудочную секрецию или непосредственно, или опосредованно через изменение концентрации в крови различных веществ, например электролитов, или глюкозы. Cуществует представление о трех воздействия гормонов на желудочную секрецию:

1) изменение количества возбуждающих импульсов, достигающих секреторных клеток;

2) повышение чувствительности этих клеток к нервной стимуляции;

3) изменение числа секреторных клеток.

Какие имеются факты, которые могли бы объяснить значение стероидных гормонов в патогенезе язвенной болезни? Одним из параметров действия стероидных гормонов является повышение поэтической активности желудочных желез; повышение чувствительности коры надпочечников.

Повышенное поступление стероидных гормонов сенсибилизирует желудок к ульцерогенным воздействиям, как эндогенным, так и экзогенным.

Сенсибилизированная слизистая желудка в дальнейшем патологически реагирует и на небольшие сравнительно количества экскретируемых стероидов. Поэтому наблюдаемое нередко в период обострения язвенной болезни нормальное (или даже ниже нормы) количество экскретируемых стероидных гормонов (как ответ коры надпочечников на болевое раздражение) оказывает такое же воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, как если бы стероидные гормоны выделялись в избытке.

В такой ситуации стероидные гормоны принимают участие в реализации основных факторов, определяющих образование язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, а именно: усиливают пептическую активность желудочного сока ‘, понижают сопротивляемость слизистого барьера (за счет трофических и сосудистых нарушений), ухудшают репаративные возможности слизистой оболочки.

Таким образом, стероидные гормоны следует рассматривать как одно из патогенетических звеньев в развитии язвенной болезни.

Нужно отдельно остановиться на сопутствующих заболеваниях, способствующих развитию язвенной болезни. Каков механизм их воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки?

Имеется несколько гипотез о патогенезе пептических язв, наблюдаемых при эмфиземе легких и хронических неспецифических поражениях дыхательной системы. Одной из них является предположение о повышении уровня СО, в крови и тканях. Тем более, что у этих больных было показано высокое содержание карбоангндразы в обкладочных клетках. Однако не удалось доказать, что СО, повышает секреторную функцию желудка. Более обоснованным служит представление об аноксии ткани, в том числе слизистой оболочки желудка. Гипоксия сама по себе создает благоприятную почву для новообразования. Кроме того, в условиях гипоксии происходит постепенное выделение глюкокортикоидов.

Происхождение пептической язвы, сопровождающей различные формы циррозов печени, объясняется следующими общими положениями: 1) все абсорбируемые и декретируемые вещества, поступающие в портальный кровоток, неминуемо должны пройти через печень, прежде чем попасть в общую циркуляцию; 2) печень играет главную роль в метаболизме многих компонентов, в том числе гистамина. Поэтому весьма возможно, что гистамин, поступающий из кишечника в портальный кровоток, не разрушается в цирротической печени, поступает в общую циркуляцию и стимулирует желудочную секрецию.

Таким образом, на основании имеющихся данных в патогенезе язвенной болезни следует выделить три основные группы факторов — местные, нервные, гормональные.

По современным представлениям, пище принадлежит ведущая роль в защите слизистой желудка и кишечника от самопереваривания. Это свойство пищи определяется ее буферным действием. Последнее является регулятором желудочной секреции в процессе пищеварения. Непосредственно после появления “запального” желудочного сока (нервная фаза секреции), наступает желудочная (гормональная) фаза, когда пища приходит в контакт со слизистой антрума и вызывает освобождение гастрина, определяющего дальнейшую секрецию желудочного сока фундальньтми железами. Эта секреция продолжается до определенного уровня рН желудочного и кишечного содержимого, а вслед за тем включаются внутрижелудочный и дуоденальных механизмы, тормозящие дальнейшую секрецию. Подобным образом осуществляется прерывистая секреция желудочного сока, что является основным моментом в защите слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от самопереваривания.

При язвенной болезни рассмотренный механизм защиты слизистой оболочки нарушается в силу ряда обстоятельств. Во — первых, имеют значение отклонения от правильного режима питания (ритм и качество пищи); во — вторых, не меньшую роль, чем пища, играют другие агенты (отрицательные эмоции, повышенная вагальная стимуляция, лекарственные средства, особенно аспирин, бутадион, стероидные гормоны и др.); в — третьих, представляется существенным повышение чувствительности желез желудка к различным воздействиям и увеличение количества обкладочных клеток. В результате развивается как базальная (межпищеварительная), так и желудочная (пищеварительная) гиперсекреция, которая служит непосредственной причиной образования язвы.

Наряду с повышенной секреторной функцией фундальных желез желудка изменяется устойчивость слизистой оболочки. Последняя определяется защитным действием желудочной слизи, степенью перистальтической активности желудка, особенностями васкуляризации стенки желудка и, возможно, другими мало изученными факторами.

Касаясь общих регулирующих механизмов, следует отметить, что нервные воздействия полностью сохраняют свое значение, но они не являются единственными и всегда обязательно представленными в каждом случае развития поэтической язвы. Причем необходимо отметить ведущую роль вагальных нарушений.

Роль гормонов (в частности и особенно стероидов) в регулировании желудочной секреции трудно переоценить. Пока еще нет путей к прижизненному изучению их влияния на биохимизм секреторных процессов слизистой желудка. Однако гормоны принимают участие в пусковых механизмах секреторно-инкреторной деятельности желудка, а также, по всей вероятности, в сенсибилизации слизистой его к физиологическим и патологическим импульсам.

Три основных фактора, определяющие патогенез язвенной болезни, нужно рассматривать во взаимосвязи с таковыми внешней среды, конституциональными и наследственными особенностями организма.

Патологическая анатомия

Пептическая язва определяется как дефект участка ткани желудка или двенадцатиперстной кишки, распространяющийся в подслизистую оболочку. Патологоанатомически следует различать 1) острые язвы и эрозии, 2) хронические язвы, 3) пенетрирующие язвы и 4) рубцовые изменения в результате язвы.

Эрозии и острые язвы. Эрозии, обычно множественные, представляют собой дефект слизистой оболочки; острая язва распространяется через подслизистую оболочку на остальные слои желудка, подчас вплоть до серозной оболочки.

Таким образом, принципиальной разницы между эрозией и острой язвой не существует.

Острые язвы бывают различной величины от точки до 2 см и больше. Форма их круглая, овальная или вытянутая. Острая язва имеет относительно небольшой (не свыше 1 см), но глубокий кратер с четкими краями, без .воспалительной периферической реакции вокруг. Дно острой язвы или чистое, или видны темно-бурые продукты распада. Располагаются острые язвы, по преимуществу, на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка.

Острые язвы, несмотря на преобладание процессов разрушения над репарацией, часто заживают в течение дней, недель, месяцев бесследно с образованием линейного либо звездчатого рубца. Наблюдаются, правда реже, перфорация в брюшную полость.

Хронические язвы. При отсутствии тенденции к заживлению и рубцеванию острая язва становится хронической. Иногда она оправдывает свое наименование (округлая язва) и действительно имеет круглую форму, но вместе с тем она может быть овальной, яйцеобразной, вытянутой и неправильного очертания. Размеры хронической язвы колеблются от 1 — 3 см до 10 см. Отличительной чертой хронической язвы является (за счет разрастания соединительной ткани) постепенное, прогрессирующее уплотнение краев и дна ее. Первоначально описываемое уплотнение бывает незначительным, язва остается на ощупь мягкой (ulcus simplex), но в дальнейшем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, последняя склерозируется, и края язвы становятся твердыми, плотными (uleus callosum).

В результате особенно интенсивной пролиферации соединительной ткани может образоваться воспалительная опухоль (ulcus tumor), являющаяся (в силу своего сходства со злокачественными новообразованиями желудка) причиной диагностических затруднений даже на операционном столе.

При микроскопическом исследовании дно хронической язвы представляется состоящим из нескольких слоев: поверхностного фибринозно-некротического, фибриноидного (нити фибрина, гомогенизированные коллагеновые волокна, лимфоциты, эритроциты), грануляционного и соединительнотканного.

Пенетрирующие язвы. Имеются в виду формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои слизистой оболочки, выходит за пределы желудка и двенадцатиперстной кишки, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. В данном случае процесс разрушения идет медленно и дно язвы спаивается с другими соседними органами. Образуется как бы новое дно, состоящее из тканей другого органа. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, язва проникает в соответствующий орган. Таковым чаще всего бывает поджелудочная железа.

Рубцовые изменения. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки склонны к заживлению и, не менее чем в 1/2 случаев, дают таковое (в 4 — 6 недель), за исключением каллёзных и прободных. Обычно образуются характерные линейные или звездчатые рубцы. Но в процессе рубцевания может наблюдаться сморщивание отдельных частей желудка. Тогда последний приобретает различные формы: улиткообразного, двухполюсного желудка или желудка в виде песочных часов.

Язвы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся в 85 — 90% на передней стенке луковицы, не стимулируют развитие соединительной ткани и всегда заживают без рубца.

Язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки характеризуются наклонностью к образованию рубцов, но среди них чаще встречаются пенетрации.

Знание патологической анатомии язвенной болезни имеет большое значение для клинициста, но вместе с тем оно не может до конца помочь раскрытию патогенеза и особенностей клинического течения настоящего, все еще далеко неясного, заболевания.

Гистопатологическая картина, получаемая на основании материалов аспирационной биопсии, несколько дополняет патологоанатомические данные и облегчает возможность дать ответ на отдельные неясные вопросы клиники.

Симптомы

Боли. Пожалуй ни при каком другом заболевании пищеварительной системы анамнез не играет столь большой роли, как при язвенной болезни. Боли и их характер являются ведущим симптомом язвенной болезни. Для того чтобы понять все своеобразие болей при настоящем заболевании, необходимо прежде всего разобраться в механизме их возникновения.

Механизм болей. Порог болевой чувствительности может изменяться у одного и того же больного в зависимости от внутренних и внешних условий.

Нужно выделить три основных фактора, определяющих возникновение болей при язвенной болезни: повышенный тонус двенадцатиперстной кишки и желудка, увеличенное внутриорганное давление (внутри-дуоденальное и желудочное) и спастическое состояние гастро-дуоденального раздела. Все это является следствием нейро-мышечной дисфункции, возникающей в двенадцатиперстной кишке и желудке, в результате нарушения нервных регуляций.

Подобное представление о механизме болей делает понятным быстроту их исчезновения в случае изменений условий, обусловливающих повышенное напряжение нервно-регулирующего аппарата.

Нельзя не считаться с фактами и совершенно отвергнуть роль кислотного фактора в происхождении болей. Повышенная кислотность в состоянии изменять двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. И,  кроме того, снижение порога болевой чувствительности за счет развития отека и воспалительной реакции слизистой оболочки данных органов делает возможным рассматривать действие кислого желудочного сока (даже при низком содержании рН) как дополнительного фактора второго порядка в возникновении болей при язвенной болезни.

Периодичность и ритм болей. Три черты отличают боли при данном заболевании: периодичность появления, особенности ритма, характер и интенсивность.

Наиболее важным диагностическим признаком язвенной болезни служит периодичность болей. Подразумевается наличие их в течение нескольких недель, с последующим полным отсутствием в продолжение длительного периода, месяцев и даже лет. Затем боли появляются вновь и т. д. Светлые безболевые промежутки в начале заболевания бывают длительными, а впоследствии становятся все короче. Необходимо отметить, что боли могут проходить и без всякого терапевтического вмешательства.

В понятие периодичности болей входят наблюдаемые не всегда и не у всех больных язвенной болезнью сезонные обострения. Чаще это падает на весну и осень, реже — на зиму. Сезонность болей объясняется различной настроенностью нервно-гуморальной регулирующей системы в разные периоды года.

Другой характерной чертой болей при язвенной болезни является их ритмичность в зависимости от пустоты или наполнения желудка. В случае язвы двенадцатиперстной кишки чередование болей происходит в следующем порядке: голод — боль — пища — облегчение — голод — боль и т. д. Иначе говоря, боль при приеме пищи сменяется облегчением, а затем вновь возвращается через 1 — 4 ч. Поэтому частый прием небольших порций пищи может нарушить этот ритм.

При язве желудка ритм болей несколько иной, а именно: пища-облегчение — боль — облегчение и т. д. Иными словами, прием пищи приносит облегчение на 0.5— 1 час, после чего следуют боли, прекращающиеся лишь тогда, когда желудок не содержит пищи. Отсюда при данном варианте язвенной болезни прием большого объема пищи удлиняет период боли.

У больных язвой двенадцатиперстной кишки подобный ритм встречается нередко. Что касается язв желудка, то там, во-первых, отсутствует классический ритм, для данной формы язвенной болезни. В случаях язвы желудка с расположением в теле желудка, на малой кривизне, имеется беспорядочный ритм, а чаще таковой вообще не существует. Во-вторых, при язве желудка (поскольку от 10 до 25% больных с язвой желудка или имеют одновременно язву двенадцатиперстной кишки, или язва желудка развилась на почве последней) может сохраниться ритм болей, свойственных поражению двенадцатиперстной кишки, особенно для язв желудка, расположенных в астральном или пилорическом его отделе.

У многих больных с язвой двенадцатиперстной кишки боли возникают ночью или утром натощак. Больной просыпается через 1 — 4 ч после засыпания от мучительной боли, которая может быстро прекратиться от глотка молока, куска бисквита, приема антацидов. Относительно часто существуют голодные боли натощак, утром, когда больной встает. В этом случае прием самых малых количеств пищи снимает боль. Ночные, а также утренние боли обычно связаны с весьма большой гиперсекрецией.

Характер и интенсивность болей. Боли при неосложненной форме язвенной болезни возникают большей частью в эпигастральной области, по средней линии между мечевидным отростком и пупком. Некоторые исследователи придерживаются установки, что язвы желудка сопровождаются болями в верхней части эпигастрия, несколько слева от средней линии, а язвы двенадцатиперстной кишки — несколько справа от средней линии. Но последнее далеко не всегда так.

Болевое ощущение, характер и интенсивность его значительно меняется у различных индивидуумов. Это объясняется, прежде всего, широким варьированием порога болевой чувствительности, во-вторых, индивидуальной реактивностью на соответствующий стресс (особенно эмоциональный) и, наконец, степенью выраженности последнего.

Язвы малой кривизны желудка дают значительно меньшей интенсивности боли, чем политические, кардинальные и язвы двенадцатиперстной кишки. У больных с язвой желудка боли больше тупые и нередко отличаются постоянством в течение дня; боли при язве двенадцатиперстной кишки чаще острые и могут носить приступообразный характер. При включении в воспалительный процесс серозной оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при всех условиях интенсивность болей резко повышается.

Иррадиация болей. Боли при язвенной болезни способны иррадиировать. Это главным образом относится к язвам двенадцатиперстной кишки. Последние при низком пороге болевой чувствительности могут иррадиировать в спину, грудную клетку и подреберье. Обычное растяжение луковицы двенадцатиперстной кишки вызывает боль в эпигастральной области, более сильное растяжение — сопровождается иррадиацией боли в спину и вверх в грудную клетку. Язвы желудка обычно не дают иррадиации болей.

Типичная локализация болей. Иногда наблюдаются боли в правой подвздошной области, которые имеют ритм, свойственный язве двенадцатиперстной кишки и проходят под влиянием противоязвенного лечения. Эти боли связаны с образованием желудочно-подвздошно-кишечного рефлекса. Существование последнего было доказано экспериментальными исследованиями. Язва кардиального отдела желудка чаще, язва двенадцатиперстной кишки реже могут сопровождаться выраженными загрудинными болями типа грудной жабы (без наличия заболевания венечных сосудов), обусловленными только существованием пептической язвы.

Необходимо помнить о существовании так называемых немых форм данного заболевания, характеризующихся отсутствием симптомов. «Немых язв» не так мало: от 6 до 17%  всех пептических язв. По материалам вскрытий количество немых язв, протекавших бессимптомно, составляет 39,8% и все они по своему течению были хроническими. Поэтому в интересах выявления этих форм необходимо особо тщательное собирание анамнеза, тем более, что «немые язвы» не предохраняют от таких серьезных осложнений, как кровотечения и перфорации.

Другие свмптомы. Наряду с болями, у многих больных неосложненной формой язвенной болезни наблюдается ряд диспепсических симптомов, а именно: изжога, рвота, тошнота и отрыжка.

Изжога — ощущение тепла, жжения, жара за грудиной, или высоко в эпигастрии — относится к наиболее частому и неприятному спутнику язвенной болезни; изжога наступает нередко задолго до появления болей и установления поэтической язвы. Недаром существует понятие содомании, когда больной каждый раз при появлении изжоги прибегает к приему соды. Изжоги иногда соответствуют ритму болей, который имеет место в каждом данном случае.

Изжога у больных язвенной болезнью определяется сложным механизмом и не одинаковым во всех случаях.

Прежде полагали, что изжога связана с чрезмерной кислотностью желудочного сока или регургитацией кислого содержимого в нижний отдел пищевода. Однако это ощущение наблюдается и при ахлоргидрии.

Изжога — это результат нарушенной нервно-мышечной активности выше кардии, с изменением тонуса пищевода. Изжога может быть ответной реакцией на быстрое проглатывание пищи при внезапном расширении пищевода, либо вследствие спастического сокращения нижнего сфинктера пищевода, в сочетании с наличием диафрагмальной грыжи, или психогенным фактором. Изжога может быть и следствием антиперистальтики, начинающейся в желудке при спазме астрального отдела желудка. Изжога может быть обусловлена также желудочно-пищеводной регургитацией, но не всегда.

Рвота. Рвота (усиленное выбрасывание через рот содержимого желудочно-кишечного тракта) при язвенной болезни нередко возникает через 1 — 4 ч после еды. Характерны рвоты на высоте болей, после чего наступает облегчение. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают рвоту. Если последняя имеет место относительно скоро после приема еды, то рвота, помимо кислого желудочного сока содержит остатки принятой пищи. Рвоты ночью чистым желудочным соком иногда сочетаются со слюнотечением. Рвоты утром на тощий желудок содержат желудочный сок, иногда с примесью желчи. Рвоты с остатками пищи от предыдущих дней заставляют предполагать сужение привратника (органическое или, реже, функциональное). При неосложненной форме язвенной болезни рвоты день за днем бывают редко. Тогда нужно думать о пилороспазме с гиперсекрецией, или значительной чувствительности больного к любому раздражителю, или об органическом сужении привратника, или о пенетрации.


Механизм рвоты у больных язвенной болезнью представляется многообразные. Он может объясняться спазмом астрального отдела желудка, непроходимостью, воспалением или отеком слизистой оболочки желудка, рубцовым сужением последнего. Перечисленные факторы действуют раздельно или в их сочетании.

Тошнота. Тошнота — это ощущение неминуемого наступления рвоты, которая может и не быть. Тошнота может наблюдаться менее часто, чем изжога и рвота и часто сопровождается другими нарушениями вегетативной нервной системы. Механизм возникновения тошноты связывают с растяжением дистальной части желудка или проксимальной — двенадцатиперстной кишки.

Отрыжка. Отрыжка встречается нередко, но она не имеет серьезного значения и обусловлена привычным заглатыванием воздуха. Часть больных язвенной болезнью страдает аэрофагией.

Отрыжка бывает пустой или кислой. Иногда сопровождается срыгиванием больших количеств желудочного сока. Это явление наблюдается обычно ночью у больных, имеющих большую гиперсекрецию. Последняя может сочетаться с обильной саливацией. Усиленное выделение слюны ночью, или приступами днем, отмечается у некоторых больных данным заболеванием.

Аппетит. Аппетит у больных неосложненной формой язвенной болезни не только сохранен, но подчас даже повышен. Следует отличать цитофобию, которая может иметь место, вследствие страха перед появлением болел после еды. Иногда рецидивирующие приступы тошноты и рвоты выступают как эквиваленты болей.

Перечисленные симптомы можно объединить в одно понятие желудочной диспепсии, которая более характерна для язв двенадцатиперстной кишки, чем для язв желудка (за исключением язв исторического и антрального отдела). Это и понятно, поскольку язвы двенадцатиперстной кишки (в отличие от язв желудка)и их развитие связано с выраженными нарушениями нервных и гормональных регулирующих механизмов. Последние определяют нервно-мышечную дисфункцию гастро-дуоденальной системы, столь характерную для язв двенадцатиперстной кишки. А желудочная диспепсия, в свою очередь, есть следствие нервно-мышечной дисфункции.

Кишечные симптомы. Кишечные симптомы при неосложненной форме язвенной болезни выражаются у большинства больных в запорах, спастических болях по ходу кишечника, тягостного ощущения распирания в области живота после приема пищи.

Механизм настоящего синдрома объясняется дискенезней тонкой и толстой кишок, что рентгенологически имеет место.

Нужно учесть, что запоры зависят и от состава продуктов, входящих в состав противоязвенной диеты и от постельного режима больного.

Общее состояние. Общий вид и состояние больного не представляет собой ничего специально характерного. Тем не менее, имеется ряд особенностей, существенных для терапевтической тактики у данного больного.

Состояние нервной системы далеко не всегда бывает одинаковым у лиц, страдающих язвенной болезнью. Наблюдается угнетенность, или, напротив, повышенная возбудимость и беспокойство, в ожидании болей, если таковые имеют определенный, установленный ритм, связанный с приемом пищи. Тогда теряется и способность сосредоточиться на каком-либо занятии. Поведение больного язвенной болезнью определяется типом нервной системы и индивидуальными особенностями личности.

Нередко обнаруживаются признаки дистонии вегетативного раздела нервной системы: усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, выраженный красный, реже белый дермографизм, цианоз губ, кожи лица.

Питание больных нередко оказывается нормальным (в отдельных случаях даже избыточным), но чаще пониженным. Потеря в весе связана с целым рядом причин: 1) самоограничение в диете, 2) длительно продолжающиеся боли, 3) потеря сна при ночных болях, 4) стойкая тошнота и рвота, 5) цитофобия, 6) осложнения такие, как кровотечение и стеноз привратника.

Осмотр живота не дает отклонений от нормы, если не считать следов от длительного применения грелок в виде обильной коричневой пигментации кожа.

Пальпация. При поверхностной пальпации, причем концами вытянутых пальцев, следует производить короткие, не глубокие, нежные надавливания, не отнимая пальцев от брюшной стенки.

При поверхностной пальпации нужно искать небольшие брюшные грыжи, которые могут вызывать боли. Находка таких грыж имеет значение в тех случаях, когда характер болей вызывает сомнение в наличии язвенной болезни.

Глубокая методичная пальпация брюшных органов дает для симптоматологии язвенной болезни относительно мало. Обычно определяемая, при использовании данного метода исследования, болезненность в эпигастральной области есть болезненность задней брюшной стенки. Последняя обычно бывает повышено чувствительной у больных язвенной болезнью, но это может обусловливаться и наличием воспалительного процесса в соседних органах, а также возникать при самых разнообразных патологических состояниях брюшной полости.

Большее значение принадлежит перкуторной болезненности, предложенной Менделем. При поколачивании, собственно легкой перкуссии, воспроизводимой молоточком, или проще и лучше выпрямленным пальцем, устанавливается ограниченная болезненность. Эти болевые зоны имеют относительно точное расположение, а именно: для язв двенадцатиперстной кишки и пилорических желудка — в правой половине подложечной области, справа от средней линии с распространением до правого подреберья (пилородуоденальная перкуторная зона болезненности); для язв малой кривизны желудка — по средней линии и несколько влево от нее (желудочная перкуторная зона болезненности); при кардинальных язвах (не всегда) — у мечевидного отростка. Величина указанной зоны пе одинакова и колеблется в пределах объема 20—50-копеечной монеты.

Наиболее распространенной точкой зрения на происхождение перкуторной болезненности является представление как о висцеро-сенсорном рефлексе.

3оны гиперестезии Захарьина нередко встречаются при язвенной болезни. Их распространение соответствует грудным сегментам и определяется на передней, а лучше на боковой поверхности грудной клетки. Нужно учесть, что зоны гиперестезии, идущие от желудка и двенадцатиперстной кишки, могут совпадать с таковыми, возникающими из других соседних органов: желчного пузыря, поджелудочной железы. Это уменьшает диагностическое значение зон гипере-. стезии при язвенной болезни.

Пальпаторная перкуссия желудка по Образцову натощак имеет значение для определения наличия или отсутствия содержимого в желудке. Получаемый при пальпаторной перкуссии шум плеска может свидетельствовать об имеющейся гиперсекреции. Последняя обусловливается или повышенной деятельностью желудочных желез, или задержкой пищи в результате развивающегося исторического стеноза. Сопоставление с другими клиническими симптомами дает возможность разрешить этот вопрос.

Секреторная функция. Секреторная функция желудка при язвенной болезни оценивается по 1) функциональному состоянию главных желез желудка, 2) характеру инкреторной функции желудка, 3) количественному определению мукопротеина и белковых фракций (с использованием метода электрофореза на бумаге и установлением отношений быстро распространяющихся белковых фракций к медленным).

У подавляющего числа больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке, свободная соляная кислота и пепсин вне фазы пищеварения (натощак) находятся в пределах нормы, у меньшей части — несколько повышены, и только у отдельных больных превышают показатели у здоровых.

В фазе пищеварения (после пробного завтрака) в большинстве случаев рассматриваемые показатели находятся ниже нормы, или в пределах ее, и лишь в отдельных случаях остаются высокими. Содержание уропепсиногена у большинства больных понижено или находится в пределах нормы; у части больных наблюдается небольшое, а в отдельных случаях заметное его увеличение.

У больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, наблюдается иная закономерность: секреция свободной соляной кислоты и пепсина как в фазе пищеварения, так и натощак намного превышают норму, а количество уропепсиногена, как правило, повышено.

Количество мукопротеина при локализации язвы в желудке у большинства больных определяется в пределах нормы или сниженным, а белковые фракции желудочного сока на электрофореграмме не дают отклонений от нормы. У больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке содержание мукопротеина в желудочном соке оказывается повышенным, а на электрофореграмме количество быстро распространяющихся белковых фракций хселудочного сока отчетливо нарастает, а количество медленно распространяющихся белковых фракций (мукопротеозы) снижается.

Таким образом, у больных с локализацией язвы в желудке анализ данных секреторной и инкреторной функции главных желез показывает, что для подавляющего большинства характерна нормальная или несколько пониженная их деятельность. Это прежде всего относится к «пептическому фактору». У больных язвой двенадцатиперстной кишки наблюдается диаметрально противоположное. Отмечается резкое повышение деятельности желез желудка, они функционируют непрерывно, как в фазе пищеварения, так и вне ее.

Следует подчеркнуть, что под язвой желудка подразумеваются по преимущественно язвы тела и малой кривизны. Чем язва по своему расположению ближе приближается к пилорусу, тем секреторные показатели становятся выше. Самый высокий секреторный пик сопутствует язве двенадцатиперстной кишки, затем он последовательно снижается при локализации дефекта слизистой в препилорической зоне, в области угла желудка и наконец тела его.

Там, где сочетаются язва желудка и двенадцатиперстной кишки, или последняя имела место в прошлом, показатели секреторной функции могут сохранять дуоденальный ее вариант.

Следует отметить еще одну особенность: с годами кислотность желудочного сока при язве желудка снижается, при язве двенадцатиперстной кишки этого не происходит.

Какие основные факторы обусловливают нарушение секреции при язвенной болезни?

Гиперсекреция и повышение уропепсиногена у больных язвой двенадцатиперстной кишки обусловлены: 1) гипертонусом n. viIi, 2) повышенной функциональной деятельностью коры надпочечников, 3) увеличением количества и повышенной чувствительностью обкладочных клеток.

Сниженные или нормальные показатели секреторной функции и уропепсиногена при язве желудка объясняются: 1) уменьшением вагусных влияний, 2) нормальным, как правило, функциональным состоянием коры надпочечников, 3) нормальным или уменьшенным количеством обкладочных клеток и 4) структурными нарушениями слизистой оболочки желудка.

Моторная функция желудка. Моторная деятельность желудка изучалась электрогастрографическим методом, с использованием российского электрогастрографа.

Электрогастрограмма при локализации язвы в желудке показывает снижение биопотенциалов перистальтических движений желудка. У больных язвой двенадцатиперстной кишки электрогастрограмма определяет повышение биопотенциалов перистальтических движений желудка, учащение перистальтических волн и появление симптома пойкилоперистальтики (разная частота и величина перистальтических волн).

Перистальтическая активность желудка контролируется блуждающим нервом, что объясняет различный характер моторной функции желудка в зависимости от локализации язвы.

Кровь в стуле. При неосложненной форме язвенной болезни имеют значение скрытые кровотечения. Стойкая положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь в кале, при условии получения безмясной и безрыбной диеты, является показателем активности пептической язвы. Обострение язвенной болезни свыше чем у половины больных дает скрытое кровотечение. При язве желудка реакция Грегерсена бывает чаще положительной и отличается большей стойкостью, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Это объясняется большими размерами язвы, а также патогистологическими изменениями желудочной слизистой у больных язвой желудка.

Гастроскопия. Видимость язвы при гастроскопии зависит от ее расположения. Наиболее доступными локализациями являются: тело желудка, свод и малая кривизна до угла желудка.

Классическая картина язвы желудка представляет собой элемент с грязным дном (некротические массы). Язвы чаще имеют закругленную, овальную или элиптоидную форму с неровными краями. Гастроскопически слизистая вокруг язвы может быть нормальной, но обычно наблюдаются отек и воспалительные изменения. Последние в сочетании со спастическими сокращениями tun. muscularis mueosae  образуют кольцевой или язвенный вал. Дно язвы бывает чистым, гладким или неровным. Подчас на дне язвы видны обрывки ткани, сгустки крови, а при заживлении — грануляции. Величина язв, определяемая гастроскопически, относительная, она не соответствует истинным размерам и это зависит от ряда причин: расстояния от объектива, тонуса, кровенаполнения и отека окружающей ткани.

Что дает гастроскопия в клинике язвенной болезни?

1. Гастроскопически представляется возможность проследить эволюцию обратного развития язвы и иметь суждение о ее заживлении.

Необходимо всегда по возможности исключать все другие источники скрытого кровотечения, особенно разрыхленные, кровоточащие десны, геморроидальные узлы, эрозии слизистой кишечника. Ректороманоскопическое исследование в этих случаях является обязательным. При микроскопическом исследовании кала нужно исключить наличие мышечных волокон.

2. Иногда рентгенологически встречаются затруднения в диагностике язвы (например, плоские язвы, язвы малой кривизны у угла желудка) и тогда гастроскопия может помочь их выявлению.

3. В случаях, когда рентгенолог не определяет нишу, ранее им устанавливаемой, клинические же симптомы обострения язвенной болезни сохраняются, нужно помнить, что гастроскопически возможно диагностировать стойкие, не заживающие эрозии, не доступные рентгенологическому установлению.

4. Если же язва рентгенологическое хорошо видна и быстро исчезает под влиянием лечения, параллельно с клиническим выздоровлением, то гастроскопическое исследование может считаться излишним.

5. И, наконец, когда имеются сомнения в доброкачественности язвы, даже при отсутствии рентгенологических данных, гастроскопическое исследование является обязательным.

При язве двенадцатиперстной кишки с повышенной секреторной функцией слизистая оболочка желудка была интактной, за исключением двух больных из шестнадцати, где имел место поверхностный гастрит.

Следовательно, существует параллелизм между морфологическим состоянием слизистой оболочки желудка и секреторной его функцией. По-видимому, наблюдаемым структурным изменениям слизистой оболочки при язве желудка принадлежит определенная роль в снижении секреторных показателей.

До внедрения в практику метода аспирационной биопсии, многие исследователи, основываясь главным образом на рентгенологических критериях, полагали, что дуоденит (прогрессирующее диффузное воспаление двенадцатиперстной кишки) предшествует образованию язвы.

У большинства больных язвой двенадцатиперстной кишки при аспирационной биопсии слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки оказалась нормальной, а у меньшинства — определялась хроническая воспалительная инфильтрация подслизистой оболочки, с уменьшением высоты ворсинок. Это расценивалось авторами как дуоденит.

Гистопатологически представлялось возможным различать три основных вида дуоденитов: поверхностный, диффузный и атрофический.

При поверхностном дуодените эпителиальный пласт приобретал складчатость, клетки, лежащие на вершине складок, становились узкими и высокими, их ядра вытягивались,  и приобретали атипическое расположение. В отдельных случаях наблюдалось слущивание эпителия с больших поверхностей, иногда пластами. Высота ворсинок уменьшалась отдельные ворсинки были длиной люпь в 200 мл (при норме 540—560). В банальной части слизистой оболочки имело место увеличение количества бокаловидных клеток п секрета в них. В криптах и у основания ворсинок возрастало количество клеток со светлыми, крупными молодыми ядрами. Для соединительной ткани ворсинок была характерна значительная величина диаметра капилляров и отечность. Возрастало количество плазматических клеток и лимфоцитов. В отдельных участках слизистая оболочка не отличалась от нормальной.

Диффузный дуоденит характеризуется поражением, помимо поверхностного эпителия, и более глубоких слоев слизистой оболочки, а также и подслизистого слоя. Изменения, свойственные поверхностному дуодениту, становятся более выраженными. Слущивание поверхностного эпителия происходит настолько интенсивно, что ворсинки на протяжении нескольких полей зрения почти лишены эпителия, последний сохраняется лишь у их основания. В слизистой оболочке встречаются пакеты бруннеровских желез, которые в норме расположены в подслизистом слое. В структуре эпителия желез наблюдаются резко выраженные дегенеративные процессы, идущие параллельно с таковыми эпителия ворсинок. Мышечный слой слизистой оболочки прерывается в местах роста бруннеровских желез. Иногда мышечный слой утолщается и инфильтрируется. Инфильтрация собственного слоя слизистой обо лочки выражена более интенсивно, чем при поверхностном дуодените н распространяется глубоко. Мышечный слой местами густо инфильтрируется плазматическими элементами. Подобные воспалительные изменения всей толщи слизистой оболочки типичны для диффузного дуоденита.

Атрофический дуоденит отличается значительным уменьшением толщины слизистой оболочки до 400 — 500 ма (вместо 1100 — в норме). Поверхностный слой утолщается и инфильтрируется. Инфильтрация собственного слоя слизистой обо лочки выражена более интенсивно, чем при поверхностном дуодените н распространяется глубоко. Мышечный слой местами густо инфильтрируется плазматическими элементами. Подобные воспалительные изменения всей толщи слизистой оболочки типичны для диффузного дуоденита.

Атрофический дуоденит  отличается значительным уменьшением толщины слизистой оболочки до 400 — 500 ма (вместо 1100 — в норме). Поверхкостный эпителий ее уплощается и на отдельных участках становится кубическим. Количество крипт резко уменьшается, длина их становится неодинаковой. Часто у основания крипт могут наблюдаться перемещенные из подслизистого слоя брукнеровские железы.

Подобная атрофия слизистой оболочки встречается сравнительно редко. Чаще атрофнческне изменения выражаются или в преимущественном поражение поверхностной слизистой оболочки (ворсинок) или нарушения наступают главным образом з глубоких ее слоях (криптах).

При язве двенадцатиперстной кишки встречаются все три вида дуоденитов: поверхностный, диффузный и атрофический с явлениями или атрофии всей толщи слизистой оболочки, или с преимущественным поражением либо ворсинок, либо крипт. У больных с язвой желудка слизистая двенадцатиперстной кишки остается нормальной, реже имеются незначительные изменения.

Если патологоанатомические данные при язвенной болезни можно считать твердо установленными, то патогистологические изменения, определяемые методом аспирационной биопсии, требуют дальнейших наблюдений и большего накопления материала. Сам по себе метод аспирационной биопсии чрезвычайно перспективен во многих направлениях. Несмотря на сделанную оговорку, гистопатологическая картина слизистой оболочки желудка, получаемая методом гастробиопсии, подтверждает взгляд на существование двух форм язвенной болезни: язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.

Какая существует взаимосвязь между язвой двенадцатиперстной кишки и дуоденитом? Что возникает первично, дуоденит или поэтическая язва двенадцатиперстной кишки? Создаются ли при дуодените благоприятные условия для образования последней? Пока на это ответить невозможно.

Печень, желчные пути, поджелудочная железа. Язвенная болезнь является заболеванием целостного организма, что отвечает представлению о существующей взаимосвязи отдельных органов и систем. Эти данные дали общее подтверждение в литературе и сохраняют полностью свое значение. При язвенной болезни нередко наблюдаются боли в правом подреберье, с соответствующими объективными симптомами, утверждающими наличие дискинезии желчных путей. Последние легко могут привести к развитию хронических холециститов, с вторичным включением в патологический процесс печени с формированием хронического гепатита.

В последнее время имеются экспериментальные и клинические наблюдения которые свидетельствуют о благоприятном противоязвенном действии экзокринной функции поджелудочной железы и об ульцерогенном влиянии эндокринной. Панкреатиты не характерны для язвенной болезни и, если они встречаются, как исключение, то лишь как следствие пенетрации язвы.

Сердечно-сосудистая система у больных язвенной болезнью не страдает и лишь гипотония относится к постоянным ее спутникам.

На основании представленного материала можно сделать два основных вывода; первый, что содержание гидрооксикортикостероидов в крови и моче у больных язвой двенадцатиперстной кишки несколько выше чем в норме (однако эта разница не так велика по крови и весьма незначительна по моче); второй — при поэтической язве ггшерплазия надпочечников (на 20 000 секций) встречается более чем в 3 раза чаще, чем в контрольной группе.

Особые формы болезни

Zollinger и Ellisson  описали два случая своих наблюдений и 4 случая не известных им из литературы необычных форм язвенной болезни, которая по своеобразию своей этиологии, патогенезу, локализации и течению была выделена как новая клиническая единица. Последняя получила принятое наименование — синдром Zollinger — Ellisson. Такого рода больные встречаются относительно редко, тем не менее в мировой литературе описано около 100 случаев. По существу синдром Zollinger — Ellisson  служит примером гормональной язвы. Причиной ее является аденома клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, не декретирующих инсулин клеток. Правда,  Zollinger и Ellisson  обращают внимание, что аденомы могут наблюдаться и в других эндокринных органах (кора надпочечников, гипофиз, паращитовидные железы). Однако в большинстве случаев, где имелась пептическая язва, существовала аденома поджелудочной железы. По всей видимости, чрезмерное выделение гастриноподобного гормонального вещества оказывает ульцерогенное влияние на слизистую оболочку поражаемых органов.

При синдроме Zollinger — Ellisson пептическая язва имеет необычную локализацию: верхняя часть тощей кишки, второй или третий раздел двенадцатиперстной кишки и реже присоединяется желудок. Язвы эти не заживают, как при терапевтическом, так и при хирургическом лечении. После операции язва вновь возникает, чаще на месте сделанного анастомоза.

Таким образом, триада основных симптомов характеризует синдром Zollinger — Ellisson:

1) незаживающая пептическая язва со своеобразной локализацией;

2)желудочная гиперсекреция необычных по объему размеров, с высокой концентрацией соляной кислоты;

3) аденома р-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.

Рассматриваемой форме язвенной болезни предшествует (иногда развивается изолированно) диарея, точнее стеаторея, как следствие нарушения электролитного баланса и сопутствующей гипокалемии. Принормальном уровне в крови сахара натощак гликемическая кривая принимает диабетический характер.

У лиц с синдромом Zollinger — Ellisson выявляется наследственное предрасположение.

Постбульбарные язвы

Постбульбарные язвы, точнее язвы нисходящей части двенадцатиперстной кишки, представляют большой интерес как по своей локализации, так и по своеобразному клиническому течению. Эти «особые» формы язвенной болезни возникают на том «перекрестке» пищеварительного тракта, где осуществляется интимная связь двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой и желчными путями.

Первые сообщения о таких язвах по данным аутопсии относятся к 60-м годам позапрошлого столетия. Количество публикаций резко увеличивается с момента появления рентгенологического метода, но тем не менее подобная локализация язв остается еще недостаточно изученной.

В отношении частоты постбульбарных язв по наиболее современным источникам имеются следующие цифры. По данным аутопсии, по отношению ко всему числу дуоденальных язв на постбульбарные язвы падает от 5 до 17%, по хирургической статистике — до 16%, по глобальной, т. е. хирургической и клинической, — только 1,0 4%. Неравноценность статистических показателей объясняется различным и несравнимым материалом и тем, что рассматриваемая форма язвенной болезни далеко не всегда диагностируется, в силу отсутствия внимания к ней как клиницистов, так п рентгенологов.

Постбульбарные язвы преобладают у мужчин. Предрасполагающими факторами являются: наличие duodenum mobile и дивертикулов, аномалии желчных путей, сопутствующий.синдром Zollinger — Ellissou, а также аномалии развития соединительной ткани (бедность ее) в подслизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

В клинической картине следует отметить некоторое своеобразие в характере болей. Они иррадиируют в спину, особенно к концу дня и ночью, и трудно облегчаются принятыми медикаментозными средствами.

Иногда типичные язвенные боли перемежаются с ощущением переполнения или жжения в верхней части живота.

Но основными особенностями постбульбарных язв являются:

1) наклонность к частым кровотечениям, 2) проходящие явления кишечной непроходимости, сопровождающейся стойкой рвотой в течение нескольких дней и 3) большая, чем обычно, наклонность к прикрытым перфорациям в поджелудочную железу и желчные пути.

Точная диагностика постбульбарных язв возможна только рентгенологически.

Таким образом нужно считать, что постбульбарные язвы составляют от 1 до 4% всех дуоденальных язв и заслуживают внимания, особенно в силу наличия столь чистого осложнения (40 — 60%), как упорные кровотечения.

Гигантская язва

Под гигантской или большой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки обозначается та форма язвенной болезни, когда рентгенологическое диаметр язвы больше 2,5 — 3,0 см. Рассматриваемые язвы не так редки.

Наибольшая частота их падает на возраст от 50 до 60 лет. Среди больных преобладают мужчины.

Гигантские язвы желудка обычно располагаются на малой кривизне и могут по своему течению ничем не отличаться от обычной. Однако довольно часто наблюдается совершенно атипическая клиническая картина, а именно: выраженная кахексия, депрессия; приступообразные боли напоминают по своему характеру скорей почечную колику, чем язвенную болезнь. Нередко бывают массивные кровотечения и перфорации, но их частота не превышает таковую у больных простой язвой желудка.

Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки и их клиническая симптоматология имеет тоже ряд особенностей. У большинства больных заболевание сопровождается острой болью, обусловленной частым вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы и желчного пузыря. Интенсивность болей не снижается под влиянием противоспазматических средств, не облегчается антацидами и не связана с едой. Отмечается выраженная потеря в весе и низкий уровень сывороточного альбумина. Объяснение гипоальбуминемии значительной потерей белка с большой поверхности изъязвления не совсем убедительно. Механизм развития двух рассматриваемых симптомов (потери веса и гипоальбуминемии) остается неясным.

Следует отметить, что нет корреляции между длительностью по времени появления симптомов заболевания и обнаружением гигантской язвы. Поэтому, можно думать, что последняя или развивается быстро, или остается длительно скрытой.

Диагноз язвенная болезнь

Два основных критерия в большинстве случаев неосложненной язвенной болезни имеют наибольшее значение для диагноза: анамнез и рентгенологическое подтверждение — обнаружение ниши. Однако приблизительно у 40% больных, первоначальные рентгенологическое данные оказываются отрицательными (правда, у части из них они могут стать положительными по мере проведения терапии в период улучшения клинической симптоматологии заболевания). При отрицательной рентгенологической картине существенную помощь может оказать гастроскопия (в случае локализации язвы в желудке, в участке, доступном гастроскопическому обнаружению).

Остальные симптомы, сопровождающие неосложненную язвенную болезнь, с одной стороны, дополняют и подчас облегчают постановку диагноза, а с другой стороны уточняют характер заболевания и индивидуальные особенности случая.

Из признаков, получаемых физическими методами исследования, наибольшее диагностическое значение следует придавать перкуторной болевой зоне, отсутствующей относительно редко. Показатели желудочной секреции, особенно при комплексом ее изучении (определение кислотности и секреции, пепсина, уропепсиногена, белковых фракций) определяют функциональное состояние гастральной системы. Аспирационная биопсия имеет ценность для установления морфологических изменений слизистой оболочки желудка при локализации язвы в желудке и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки для решения вопроса есть или нет дуоденита. Нельзя забывать реакции Грегерсена, свидетельствующий (при наличии других симптомов) об активизации пептической язвы и наступлении скрытого кровотечения.

Перечисленное может способствовать установлению правильного диагноза и тогда, когда боли носят атипический характер или имеет место немая язваа.

Пептическую язву есть основания подозревать в случае появления. болей и желудочной диспепсия, а тем более кишечного кровотечения, у больных, получающих ульцерогенные медикаменты, в первую очередь. стероиды, а также аспирин, бутадион, резерпин.

При атипическом болевом синдроме нужно проводить дифференциальную диагностику с поражениями желчных путей и поджелудочной железы. Приступообразный тип болей, отсутствие определенного ритма в их наступлении, связь с приемом жирной пищи, локализация в правом подреберье характерно для заболевания желчных путей. Боли в левом верхнем квадранте живота с опоясывающим их характером свидетельствуют о поражении поджелудочной железы, Иногда боли, сходные с язвенными, могут обусловливаться и дивертикулом двенадцатиперстной кишки, что представляется возможным установить только рентгенологическим исследованием.

Наиболее актуальным в дифференциальном диагнозе является решение вопроса о взаимосвязи язвы и рака желудка.

В начале ХХ века — периоде больших успехов желудочной хирургии, большинство хирургов выдвинуло положение, что в 50 — 70% рак желудка происходит из доброкачественной язвы.

В дальнейшем критическое рассмотрение гистопатологическпх данных вскрыло ошибочность этого положения.

Была выдвинута точка зрения, что существует три  варианта злокачественного течения язвенной болезни: 1) язва доброкачественная переходит в рак; 2) язва злокачественная (подразумевается поэтическое переваривание опухоли, т. е. ее изъязвление и превращение в образование, симулирующее поэтическую язву) и 3) сосуществование рака и язвы.

Поэтому нужно полностью согласиться, что для клинициста важна не столько частота перехода язвы в рак, столько доброкачественность или злокачественность самого течения язвенной болезни.

Играет ли роль в злокачественности течения рассматриваемого заболевания локализация язвы?

Язвы горизонтальной части желудка (между малой кривизной и углом) имеют больший риск озлокачествления, чем расположенные в вертикальном его отделе (между углом и кардией). Что касается размеров язвы, в торг числе и гигантской, а также расположения ее на большой кривизне желудка, то перечисленные формы по своему течению не отличаются от обычного для неосложпенной язвенной болезни. Злокачественное течение язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается крайне редко.

Наиболее существенным для дифференциальной диагностики доброкачественности или злокачественности течения язвенной болезни служит рассмотрение основных клинических признаков заболевания.

1. Возраст: несмотря на то, что средний возраст для заболевания раком желудка составляет 55 лет, а язвой желудка — 40 лет, — не имеет дифференциально-диагностического значения. То же относится и к полу

2. Многолетняя продолжительность заболевания свидетельствует о доброкачественности течения язвенной болезни, но изменения симптоматологии, особенно ритма и типа болей (наступление постоянных тупых болей), появление упорной тошноты, а также снижение аппетита, заставляют подозревать злокачественное течение.

3. Стойкая ахлоргидрия и отсутствие пепсиногена в желудочном соке, рефракторных в отношении гистамина при наличии «ниши», а также прогрессивное снижение при динамической исследовании уропепсиногена — плохо координирует с доброкачественным течением поэтической язвы.

4. Стойкая положительная (три — четыре плюса) реакция Грегерсена в кале, несмотря на проводимую терапию и постельный режим, требует большой настороженности.

5. Рентгенологическая интерпретация данных имеет существенное значение в дифференциальном диагнозе.

6. При достаточно хорошей видимости пораженного участка слизистой оболочки желудка, гастроскопия дает возможность отличить доброкачественный процесс от злокачественного.

7. Большую ценность имеет эксфолиативная цитология, точность этого метода достигает 90 % .

8. Аспирационная (слепая) биопсия в данной ситуации имеет ограниченные возможности, и благоприятные гистологические данные не исключают возможности злокачественного течения заболевания.

9. Вспомогательная роль принадлежит положительному тетрациклпновому тесту (желтая флюоресценция в ультрафиолетовом свете осадка желудочного сока после предварительного введения тетрациклина); этот тест нередко бывает положительным при злокачественной язве и раке желудка.

Старый принцип диагноза остается в силе: эффективность, полученная от терапии, говорит в пользу доброкачественного характера течения заболевания.

Течение и прогноз

Обычная неосложненная форма язвенной болезни в своем течении характеризуется чередованием обострений и ремиссий с полным клиническим выздоровлением. Первая язвенная атака заканчивается длительным (иногда до нескольких лет) светлым промежутком. Но в дальнейшем последний укорачивается до 3 — 6 месяцев и последующие обострения становятся весьма частыми. Необходимо подчеркнуть, что там, где упорство в течении язвы двенадцатиперстной кишки не находило раньше объяснения, имел место выраженный дуоденит (устанавливаемый аспирационной биопсией). Медленное, а подчас полное отсутствие заживления язвы желудка, несмотря на доброкачественное ее течение, имеет свои основания в патогистологических изменениях слизистой оболочки желудка, вплоть до развития выраженного атрофического гастрита.

Приблизительно у 25 % больных язвенной болезнью, с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, в дальнейшем развивается язва желудка. Причем, или остается только язва желудка, или наблюдается сосуществование обеих форм. Появление язвы желудка в данном случае связано с истощением железистого аппарата желудка, вследствие постоянного, длительного его перераздражения, с последующим развитием изменений в слизистой желудка. Последняя делается доступной поэтическому перевариванию.

Прогноз неосложненной формы язвенной болезни благоприятный и существует в этом отношении две опасности: осложнения — кровотечения, пенетрация, перфорация, стеноз — и переход в злокачественное течение заболевания.

Что касается особых форм язвенной болезни (синдрома Zollinger-Ellisson, постбульбарной и гигантской язвы) и их течения, то они описаны в соответствующем разделе (см. выше). Необходимо сказать несколько слов о течении так называемых стрессовых язв. Это острые язвы, известные еще 100 лет назад, которые описываются после ожогов, внутричерепных поражений, переломов, травм, обычных хирургических вмешательств и других самых разнообразных стрессоров, вспомним резкое повышение числа таких язв во время воздушных налетов на Лондон в период последней мировой войны. Процент стрессовых язв на секционном материале равен 3,2%.

Течение стрессовых язв обычно неблагоприятное и нередко сопровождается перфорациями и кровотечениями.

Лечение

Лечение язвенной болезни должно быть патогенетическим. В патогенезе настоящего заболевания, как было показано, основная роль принадлежит трем группам факторов: местным (нарушения местных механизмов желудочного пищеварения), нервным и гормональным. Указанные факторы проявляют себя не в одинаковой степени при различной локализации язвы, что требует некоторой дифференциации в лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на сделанную оговорку терапия язвенной болезни должна строиться на двуедино их основе: мероприятиях, направленных на выравнивание нарушенного пищеварения в гастро-дуоденальной системе, и мероприятиях, способствующих восстановлению качественных и количественных расстройств нервной и гормональной систем. Такое деление является несколько условным, ибо, оказывая влияние на патологическое состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, соответствующие воздействия через интероцепторы принимаются центральным регулирующим аппаратом и обратно. Тем не менее, с клинической точки зрения подобное разделение кажется вполне оправдываемое.

К числу терапевтических вмешательств, направленных на выравнивание происходящих местных нарушений в гастро-дуоденальной системе, относятся диета и антациды.

Диета. При рассмотрении диеты следует прежде всего подчеркнуть буферное действие пищи в отношении кислого желудочного содержимого. Принятая пища нейтрализует желудочный сок в течение 30 — 60 мин. (антацидные свойства). Последнее объясняет известное положение для больного язвой двенадцатиперстной кишки: боль — пища-улучшение. Но после периода нейтрализации пища проявляет свое стимулирующее действие на желудочную секрецию. Указанные свойства пищи служат основанием к назначению при язвенной болезни малых и частых приемов еды (не реже 4-5 раз).

Диета при обострении язвенной болезни должна быть механически и химических щадящей, по возможности мало стимулирующей желудочную секрецию, — это с одной стороны. С другой стороны,— при построении диеты необходимо учитывать десенсибилизирующую роль белков и витаминов, а также их значение в ускорении процессов репарации в слизистой желудка.

В состав противоязвенной диеты входят вегетарианские протертые супы, с добавлением молока и сливок; мясо, курица, рыба (нежирные сорта) в отварном виде, пропущенные через мясорубку (в форме мясной каши, мясных и куриных фрикаделей, рыбных кнелей); молочные продукты-творог (протертый), сладкая сметана (ограниченно), ацидофилин, простокваша, кефир, молоко, сливки, сливочное масло, яйца всмятку; овощи отварные в виде пюре, обязательно приготовленные на молоке, с добавлением сливочного масла; фрукты отварные, полированные; морковный сок сырой; каши размазни, молочные, или с добавлением сливочного масла; мед, варенье, сахар, фруктовые конфеты — ограниченно; миндаль толченый; белый хлеб, сухари из белого хлеба, меренги, бисквит сухой; компоты полированные из свежих фруктов, кисели (кроме клюквенного) — хорошо из сухого шиповника, ревеня; чай слабый (лучше с молоком); соль — резко ограничена.

Для лиц, хорошо переносящих молоко, рекомендуется в промежутках между завтраком и обедом и ужином, а также перед сном, назначать каждый час по 1/2— 3/4 стакана теплого молока, или молочно-сливочной смеси (из 10 — 20% сливок и молока).

Не нужно забывать, что молоко является в какой-то степени антацидом.

Столь строгая диета показана в течение 3—4 недель, с последующим постепенным ее расширением. Однако мы не относимся к сторонникам пищевого режима без ограничений в период ремиссии язвенной болезни. Пищевой режим в данной фазе заболевания должен быть относительно широким, но с сохранением того же проскрипционного списка блюд, который перечислен для больных хроническим гастритом.

Табак и алкоголь. Табак и алкоголь должны быть категорически запрещены больному язвенной болезнью. Спирт действует как сильный стимулятор желудочной секреции и, кроме того, нельзя забывать повреждающего его влияния на слизистую желудка.

Курение усиливает имеющееся нарушение двигательной функции желудка и усугубляет наблюдаемые изменения циркуляции крови в желудке.

Антациды. Антациды относятся к веществам, способным нейтрализовать кислое желудочное содержимое. Обоснованием к их применению служит предположение о лучшем заживлении поэтической язвы в щелочной среде. Действие антацидов,  зависит от трех моментов: 1) нейтрализующей их способности, 2) скорости секреции кислоты и 3) быстроты опорожнения желудка. Практически существенно, что пептическая активность желудочного сока прекращается при рН 4,5 — 5, тогда как полная его нейтрализация требует повышения рН, по крайней мере до 7.

Нужно учесть, что, помимо нейтрализации кислоты, антациды обладают стимулирующим действием в отношении быстроты опорожнения желудка. Это в свою очередь расслабляет сокращенную луковицу двенадцатиперстной кишки и снимает боль. Антациды делятся на две группы: растворимые и нерастворимые, или неабсорбируемые антациды.

К растворимым и антацидам относятся: двууглекислая сода, карбонат кальция, углекислая и жженая магнезия.

Двууглекислая сода давно пользуется репутацией антацида, быстро снимающего боли и изжогу у больных язвенной болезнью. Но нейтрализующее ее действие кратковременно, а самое главное, что двууглекислая сода обладает выраженным вторичным секретогонным влиянием, наступающим вслед за первичной нейтрализацией.

К мощным антацидам относится карбонат кальция, но для получения нейтрализующего эффекта требуется введение его по 2 — 4 грамма каждый час, что вызывает тяжелые запоры и не безразлично для организма.

Углекислая магнезия достаточно сильные антациды, их назначение сопровождается послабляющим действием.

Теневой стороной растворимых антацидов является их побочное действие при длительном назначении.

Позднее был описан синдром, обусловленный длительным приемом растворимых щелочей и молока, сопровождающийся слабостью, головной болью, потерей аппетита, рвотой. Характерным признаком описываемого синдрома являлась гипе ркальцемия.

Указанные осложнения требуют ограниченного по времени назначения растворимых щелочей.

Неабсорбируемые антациды отличаются способностью нейтрализовать кислоту желудочного сока и фиксировать последнюю. Это предупреждает развитие алкалоза и не вызывает вторичного стимулирования желудочной секреции.

К неабсорбируемым аптацидам относятся: гидроокись алюминия, фосфат алюминия, углекислый алюминий, даваемые больным в виде коллоидных растворов: каждый час по 8 — 15 мл или в таблетках.

Российский викалин и зарубежный «Rotter», имеющие большое распространение, относятся по существу к одной из разновидностей антацидов и в ряде случаев, в зависимости от индивидуальных особенностей течения язвенной болезни, могут быть эффективными. Антациды не следует назначать непосредственно после еды (не ранее чем через 40 мии-1 ч после ее приема), так как пища сама по себе обладает достаточным буферным действием.

Антациды назначаются при обострение язвенной болезни, прием их может продолжаться, но в значительно умепыпенном количестве, в период ремиссии и особенно при появлении малейших симптомов возможного рецидива заболевания.

Оправдали ли антациды надежды, которые на нпх возлагали клиницисты? Нет доказательств, что антацидная терапия ускоряет заживление поэтической язвы или предупреждает возникновение рецидивов заболевания. Однако антациды следует отнести к одному из важных ингредиентов комплексной терапии язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

Антациды играют меньшую роль при локализации язвы в желудке, где столь серьезное место занимает сниженная тканевая сопротивляемость слизистой оболочки желудка. Для улучшения защиты последней от поэтического переваривания пока нет удовлетворительных средств я в данном случае необходимо направить усилия на стимулирование общих защитных сил организма (см. ниже «Неспецифические методы лечения), а также нужно исключить все местные (пищевые и лекарственные) раздражители слизистой оболочки желудка.

Антихолинергические вещества. Антихолинергнческие вещества, или холинолитики, избирательно блокируют передачу нервных импульсов, осуществляемых ацетилхолином в нервно-эффекторных соединениях постганглионарных холинергических нервов. Подобное выключение (естественно, временное) дает, с одной стороны, покой соответствующему органу или даже целой физиологической системе. С другой стороны, вызывая количественные и качественные изменения в центральной импульсации, обусловливает значительные сдвига в функциональной деятельности отдельных органов.

В настоящее время при язвенной болезни применяются многочисленные антихолинергичостсие препараты. Хорошо изученные: бензогексоний, ганглерон, арсенал, кватерон, фубромеган. Механизм действия антихолинергических веществ при язвенной болезни многообразен и определяется, помимо блокады передачи нервных импульсов, торможением деятельности коры надпочечников, а также угнетением секреторной, кислотной, ферментообразующей функции желудка, уменьшением содержания мукопротеипа и повторением количества мукопротеоза в желудочном соке, снижением моторной функции желудка.

Эффективность действия отдельных холинолитиков далеко не одинакова и кроме того каждый из перечисленных препаратов обладает специфическими свойствами, что определяет различные показания для их применения.

Болеутоляющий эффект от бензогексония наступает в основном на четвертый — шестой день лечения, без предварительной фазы обострения. Бензогексоний оказывает нормализующее влияние (не очень выраженное) на секреторную и кислотообразующую функции желудка; двигательная функция желудка там, где она была возбуждена, в остром наблюдении угнеталась. Бензогексоний уместно комбинировать с атропином в первые семь — десять дней лечения. Необходима осторожность при назначении бензогексония при язвенной болезни, осложненной коронарной недостаточностью, но вместе с тем нередко весьма удовлетворительные результаты лечения наблюдаются при сочетании с пептической язвы с гипертонической болезнью.

Оправдали ли антациды надежды, которые на них возлагали клиницисты? Нет доказательств, что антацидная терапия ускоряет заживление поэтической язвы или предупреждает возникновение рецидивов заболевания. Однако антациды следует отнести к одному из важных ингредиентов комплексной терапии язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

Седативные средства. Больной язвенной болезнью должен по возможности быть выключенным от влияния любых эмоциональных стрессов, способных возбудить чрезмерную двигательную и секреторную активность гастро-дуоденальной системы. Одним из наиболее целесообразных методов является госпитализация. Определенная роль принадлежит в этом отношении седативным средствам. Что касается лечения сном, то последнее не имеет преимуществ перед перечисленными седативными средствами, не физиологично и методика его проведения сложна.

Витаминотерапия. Болеутоляющее действие тиамина (витамина В,) хорошо известно и это послужило основанием к его применению в качестве лечебного средства при язвенной болезни. И, действительно, в ряде случаев, при В витаминотерапии болевой синдром значительно снижается, улучшается. Одновременно улучшается общее самочувствие, повышается настроение, исчезает депрессия. Сколько-нибудь значительной нормализации желудочной секреции отметить не удается. Не следует забывать, что язвенная болезнь (недостаток в диете тиамина, боли) ведет к развитию эндогенного гиповитаминоза,

Повышение защитно-барьерных функций слизистых оболочек под действием витамина А делает целесообразным его назначение при язвенной болезни в количестве 5 — 10 мг во время еды 2 — 3 раза в день.

Замораживание желудка. Было предложено для лечения поэтической язвы применение замораживания желудка (названное автором физиологической гастрэктомией). Данный метод вызвал большой интерес и получил за рубежом довольно широкое распространение. Однако после первоначального энтузиазма наступило сдержанное отношение к новому терапевтическому средству.

Экспериментально па собаках было показано, что замораживание вызывает метаплазию слизистой оболочки желудка, наступают изменення (отек и вакуолизация) в главных и обкладочных клетках, уменьшается количество желез, происходят нарушения в клетках нервного сплетения Ауэрбаха, мышечном и серозном слое. После повторного замораживания наблюдается диффузная атрофия слизистой.

Процедура замораживания желудка у человека безопасна в опытных и умелых руках, но это довольно мучительно для больного. Непосредственная терапевтическая эффективность при язве двенадцатиперстной кишки равняется приблизительно 66%. Непосредственно же после применения настоящего метода секреторная функция желудка угнетается, но уже через 3 недели достигает исходного уровня. Необходимо подчеркнуть. что после замораживания у  больных имело место серьезных кровотечений. Последнее звучит несколько парадоксально. Поэтому учитывая, что терапевтическая эффективность замораживания не превышает таковую при других принятых методах лечения, с одной стороны, а с другой стороны, этот метод нельзя отнести к физиологическим, следует подчеркнуть, что развитие существенных изменений в слизистой оболочке желудка, а также опасность такого осложнения, как кровотечение, — пока недостаточна для я рекомендации замораживания желудка в качестве лечебного средства при язвенной болезни.

Противопоказанные медикаменты. Почти все лекарства, имеющие антипиретическое, антиревматическое и противовоспалительное действие,могут ухудшить течение язвенной болезни или спровоцировать ее возникновение. К таковым относятся: аспирин, фенацетин, бутадион, цинкофеп, АКТГ и все стероидные гормоны.

Следует упомянуть еще резерпин как сильный стимулятор желудочной секреции и подчеркнуть необходимость большой осторожности в назначении антикоагулянтов больным язвенной болезнью.

Если требуется назначение какого-либо из перечисленных лекарств больным пептической язвой, то необоходимо предписать строгую противоязвенную диету и назначить систематический и достаточный прием антацидов.

Хирургическое лечение. Резекция желудка является операцией антифизиологической, резко нарушающей процесс пищеварения и оказывающей патологическое воздействие па другие важнейшие системы организма. Требуется большое напряжение адаптационных механизмов для восстановления относительной компенсации после гастрэктомии. Последняя не может рассматриваться как один из методов выбора терапии при язвенной болезни. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим и жизненным показаниям. Таковыми являются: 1) перфорация; 2) тяжелая, стойкая, не поддающаяся терапевтическому вмешательству геморрагия; 3) часто рецидивирующее кровотечение; 4) прогрессирующий стеноз привратника; 5) обоснованное предположение злокачественного течения язвенной болезни; 6) пенетрация в другие органы, когда консервативное лечение остается не эффективным; 7) гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, не поддающиеся длительному консервативному лечению; 8) постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки, в случае неэффективности консервативного лечения, при наличии стеноза, перфорации, сдавления желчного или панкреатического протока, массивных кровотечений.

Все же, несмотря на трудности, имеющиеся в лечении язвенной болезни, в большинстве случаев можно получить хорошие непосредственные результаты.

Патогенетическая терапия язвенной болезни должна быть комплексной, включая лечебное питание, антациды, антихолинергические вещества, седативные средства, неспецифические методы печения. Следует индивидуализировать назначения, учитывая особенности течения данного заболевания у каждого отдельного больного. Нужно стремиться к установлению личного контакта с больными, созданию у ннх доверия к врачу и уверенности в своем выздоровлении.

Необходимы дальнейшие изыскания с целью получения более эффективных средств, положительно воздействующих на нарушенные секреторные, нервные и гормональные механизмы у больных язвенной болезнью.

Профилактика

Своеобразие и сложность этиологических факторов, определяющих развитие язвенной болезни, делает неосуществимым составление конкретной программы мероприятий, предупреждающих возникновение данного заболевания. Можно в этом отношении лишь говорить о некоторых общих направлениях профилактики. Так, функционально-морфологические изменения желудка определяют роль ритма пищевого режима, а также количественно и качественно рационального питания, вредность курения и алкоголя. Нарушения нервных и гормональных механизмов указывают на необходимость, по возможности, устранения отрицательных эмоций, создания благоприятных условий работы, быта и соблюдения правил поведения (как самого индивидуума, так н окружающих лиц).

Гораздо более реальным является профилактика рецидивов язвенной болезни. Таковые, как правило, наступают в 50 — 80% у этой группы больных. Частота рецидивов бывает различной. После первой «атаки» ремиссия может быть иногда длительной — 2 — 3 года. Но обычно рецидивы (несмотря на отличные непосредственные результаты терапии, с заживлением язвы и полным клиническим выздоровлением), наблюдаются с промежутками от 3 месяцев до 1 — 2 лет (реже). Причин рецидивов много: физическое переутомление (подчас однократный подъем тяжестей), эмоциональное напряжение, ночная работа, недостаточный сон, диетические погрешности, сезон года, интеркуррентные инфекции (в особенности дыхательных путей), аллергические заболевания, прием ульцерогенных лекарств, употребление алкоголя и др. Может действовать каждая из перечисленных причин, или их сочетание, или одна из них.

Какие же можно предложить мероприятия для профилактики рецидивов?

1. Тщательное лечение разных форм заболевания и обязательная диспансеризация, с последующим систематическим наблюдением за больным.

При выраженными клинических проявлениях целесообразно больного госпитализировать и тогда последующая ремиссия обычно бывает более продолжительной.

2. Особое внимание следует уделить окружающим эмоциональным и травмирующим психику факторам п, по возможности, стараться их устранить, или облегчить.

3. Следует добиваться перевода больных на более легкую физическую работу, соблюдения нормального рабочего дня, с временным освобождением от дополнительных нагрузок, а также обеспечения 8-часового ночного сна и одного дневного часа отдыха.

4. Необходимо воспитание больного, который должен получить ясное представление о природе заболевания, необходимости соблюдения предписаний врача, понимания значения профилактических курсов лечения.

5. Сохранение режима питания, с разрешением более широкой диеты, но с выключением продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка.

6. Курение и алкоголь должны быть запрещены. Кофе может употребляться в ограниченном количестве.

7. Ульцерогенные лекарства, в том числе аспирин и фенацетин, должны избегаться и могут назначаться по строгим показаниям, с соблюдением указанных выше правил предосторожности. То же самое относится к антикоагулянтами.

8. Должно быть обращено соответствующее внимание на лечение заболеваний дыхательное системы и аллергических заболеваний.

ОТЗЫВЫ
avatar
Onix, 5 ноября в 10:04

С язвенной болезнью к счастью мне сталкиваться не приходилось. но от этого никто не застрахован. поэтому было интересно изучить, от чего возникает такая болезнь и исключить из употребления то, что может вызвать язвенную болезнь

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ