Желчнокаменная болезнь (холелитиаз): этиология, клиника, желчная колика, диагностика, лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз): этиология, клиника, желчная колика, диагностика, лечение

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз): этиология, клиника, желчная колика, диагностика, лечение

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз): этиология, клиника, желчная колика, диагностика, лечение

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – это обменное заболевание билиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или во внутрипеченочных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Этиология. Факторы риска развития холелитиаза включают:

1) Генетические: простое доминирование (индейцы племени Пима), семейная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза компонентов желчи (фосфолипидов, желчных кислот и др.);

2) Демографические: белая раса, географическое место проживания, женский пол, пожилой возраст;

3) Диетические: пища бедная растительными волокнами и белками, пища с избытком углеводов и животных белков, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела;

4) Медицинские:  ожирение, беременность, цирроз  печени, гемолитическая анемия, парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболевания  кишечника  (илеоцекальная  локализация),  интестинальная  дисмоторика, дислипопротеидемии, стаз желчи в желчном пузыре, инфекция с поражением слизистой желчевыводящих путей, препараты с гипохолестеринемическим действием (клофибрат), диуретики, контрацептивные препараты на основе прогестинов, эстрогены и их аналоги, спинальные травмы.

Клиника. У большинства пациентов (около 50%) желчные камни никак себя клинически не обнаруживают.

Желчнокаменная болезнь проявляется желчной (печеночной) коликой и другими симптомами, обусловленными попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток (желтуха, холангит, панкреатит), реже стойкими тупыми ноющими болями в правом подреберье и эпигастрии, и признаками билиарной диспепсии.

Желчная (печеночная) колика  —  это боли в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин; затем достигается плато — период, когда интенсивность боли постоянна (от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно уменьшается и исчезает (от 15 мин до 6 часов). Желчная колика возникает после погрешностей в диете (употребление жирной или жареной пищи), приема спиртных напитков, физического или психического перенапряжения. Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют. Боли при желчнокаменной болезни чаще всего иррадиируют в правую ключицу, лопатку, правую половину шеи, нижней челюсти, иногда за грудину, в область сердца (холецистокардиальный синдром Боткина). Боли сопровождаются ощущением горечи и сухости во рту, тошнотой и рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения больным, вздутием живота. После приступа желчной колики у больного может быть преходящая (1-3 дня) лихорадка и желтуха с потемнением мочи и некоторым посветлением кала.

Симптомы билиарной (печеночной) диспепсии включают горький вкус во рту, отрыжку воздухом или желудочным содержимым с прогорклым привкусом, непереносимость жирной или жареной пищи, тошноту после приема такой пищи, иногда рвоту, не приносящую облегчения больному, ощущение тяжести в правом подреберье, вздутие и урчание живота.

Объективно: при общем осмотре часто выявляется гиперстенический тип телосложения, избыточный вес, субиктеричность склер, ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области век.

Местный  осмотр  выявляет  обложенность  и  сухость  языка, умеренное вздутие живота, при многократных приступах пятнистое потемнение кожи в области правого подреберья от применения грелки  («тигровая» кожа) и здесь же ограничение участия живота в акте дыхания.


При пальпации выявляется выраженная болезненность в области правого подреберья (максимально –  в точке желчного пузыря) с резистентностью или напряжением мышц передней брюшной стенки.

Пальпация желчного пузыря на вдохе во время приступа желчной колики резко болезненна (положительный симптом Кера). При обострении желчнокаменной болезни отмечаются также положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции желчного пузыря). Во время приступа желчной колики нередко отмечается усиление отраженной боли из правого подреберья в надключичную область, что находит свое выражение в появлении боли при надавливании между ножками m.sternoclaidomastoideus (положительный симптом Мюсси).

Лабораторно-инструментальная диагностика. Общий анализ крови во внеприступный период без изменений. Во время приступа печеночной колики может определяться умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови во внеприступный период может определить высокий уровень холестерина и триглицеридов, что свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Во время приступа печеночной колики может быть обнаружена гипербилирубинемия, главным образом, за счет коньюгированной фракции, гиперхолестеринемию, высокую активность АлАТ, ЩФ, ГГТП. Повышение активности α-амилазы сыворотки крови и в общем анализе  мочи  свидетельствует  об  осложнении  желчнокаменной болезни острым панкреатитом.

В анализе мочи определяются желчные пигменты (билирубин) при возникновении механической желтухи.

Исследование дуоденального содержимого позволяет выявить при микроскопии кристаллы холестерина, билирубината кальция в пузырной (В) и печеночной (С) желчи.

УЗИ в настоящее время является наиболее распространенным высокоинформативным  методом  диагностики  желчнокаменной  болезни,  при  котором камни в желчном пузыре имеют вид плотных образований, смещающихся при перемене положения тела больного. С помощью УЗИ можно определить количе-ство камней в желчном пузыре, размер (от 1-2 мм и более) и занимаемый ими объем.

Ультразвуковой метод недостаточно информативен для диагностики конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках если они не вызывают препятствий оттоку желчи. Для диагностики латентного внутрипротокового хо-лелитиаза более эффективен метод эндоскопической ретроградной холедохопан-креатографии.

Лечение. Больным с желчнокаменной болезнью, независимо от формы ее клинического течения, показана малокалорийная диета с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения. Важен регулярный прием пищи не реже 4-5 раз в день.

Основным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургическое лечение, которое наиболее эффективно в период отсутствия у больного болевого синдрома и активного воспалительного процесса в желчевыводящей

системе. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, которая характеризуются минимальной травматичностью.

Для  купирования  печеночной  колики  применяются  спазмолитические препараты  (папаверина  гидрохлорид,  дротаверин),  блокаторы  М1-холинорецепторов  (атропин  сульфат,  платифиллина  гидротатрат,  бускопан) и анальгетики (метамизол, парацетамол, баралгин). Сублингвальный прием нитро-глицерина эффективен при печеночной колике. При сильных болях, не купируемых спазмолитическими препаратами, назначают наркотические анальгетики.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ