Злокачественная опухоль печени (рак). Этиология, патогенез, клиника, лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Злокачественная опухоль печени (рак). Этиология, патогенез, клиника, лечение

Злокачественная опухоль печени (рак). Этиология, патогенез, клиника, лечение

Злокачественная опухоль печени (рак). Этиология, патогенез, клиника, лечение

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные, или метастатические. Первичный рак печени встречается, по данным различных авторов, в 0,1 — 0,3% вскрытий и составляет 3 — 5% всех злокачественных опухолей. За последнее десятилетие участились случаи заболеваний первичным раком печени. В связи с этим соотношение первичного рака печени и метастатического рака увеличилось с 1: 10. Среди больных преобладают лица в возрасте 50 — 70 лет. Мужчины болеют в 2 — 3 раза чаще, чем женщины.

Эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость раком печени значительно колеблется как в различных странах, так и в различных районах в пределах отдельных стран. Так, наиболее высокий стандартизированный показатель смертности от рака печени у мужчин зарегистрирован в Японии, а наиболее низкий — в Норвегии. В некоторых районах Центральной Африки рак печени составляет до 50% заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.

Клиника. Начинается заболевание постепенно и по мере развития проявляется различными симптомами как общего, так и местного характера. На основании анализа клинических проявлений заболевания у 385 больных первичным раком печени, причем у 190 ив них рак сочетался с описторхозом.

На боль жаловались 95% больных, причем она была первым или одним из первых симптомов. Общую слабость отмечали у 80,5%, понижение аппетита — у 68,8%, похудание — у 70,4% больных, гепатомегалию — у 94,8% больных. Почти во всех случаях, при пальпации определялась плотная, а несколько более чем в половине случаев болезненная, с бугристой поверхностью печень, лихорадка — у 69,97% больных, асцит — у 44,7%, желтуха — у 35,1%, спленомегалия — у 4,9% бальных.

У части больных имелись сосудистые звездочки, характерные для циррозов, «печеночные ладони». Боли при первичном раке печени могут быть различной интенсивности, постоянного или приступообразного характера, с локализацией в правом подреберье, подложечной области, реже — в правой половине грудной клетки, пояснице. Причиной возникновения боли могут быть перигепатит, растяжение капсулы, прорастание ее опухолью.

Наличие постоянного болевого синдрома отличает первичный рак печени от метастатического.

Слабость, упадок сил, получение потеря аппетита обнаруживаются несколько позже, но затем быстро наростают.

Как было указано выше одним из наиболее постоянных и характерных для данного заболевания симптомов является увеличение печени. Отсутствует бугристость при массивных опухолях, чаще встречающихся при холангио-целлюлярном раке. В таких случаях печень сохраняет обычные очертания, плотная на ощупь, менее болезненна.

Необходимо учитывать, что в отдельных случаях развития рака на фоне цирроза печень может быть в норме. Наличие некротических изменений печени в известной мере сдерживает рост опухоли.

При первичном раке печени отмечается желтуха, обусловленная удивлением желчных протоков, метастазами в перипортальные лимфоузлы, в терминальных стадиях — поражением паренхимы печени. При семитологическом анализе этого симптома необходимо учитывать наличие у значительной части больных раком печени также и цирроза.

Температура повышается обычно на 4 — 4,5’С и не имеет каких-либо характерных особенностей кривой. Особенно закономерна лихорадка при сочетании рака печени с описторхозом.

Асцит чаще наблюдается в поздних стадиях заболевания, преимущественно при узловатой и массивной формах рака. Другие симптомы застоя в системе воротной вены, в том числе расширение вен передней брюшной стенки, наблюдаются редко. Вследствие тромбоза и правления нижней полой вены увеличенными лимфоузлами, гипопротеинемии отмечаются отеки нижних конечностей. В некоторых случаях первым признаком рака печени является рецидивирующий тромбофлебит.

Развивающаяся у части больных спленомегалия также может быть обусловлена тромбозом или удавлением метастазами ветвей воротной вены, а также циррозом печени.

Такие биохимические сдвиги (биохимический анализ), как изменение белкового спектра крови, также обусловлены раком и циррозом печени. Часто наблюдаются увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

В большинстве случаев рак печени быстро прогрессирует: период от первых его проявлений до смерти больных редко превышает 4 — 6 мес.

По преобладанию в клинической картине заболевания отдельных симптомов выделяют несколько форм рака печени.

При наиболее распространенной гепатомегалической, или опухолевой, форме печень значительно увеличена во всех направлениях, деформированная, бугристая, болезненная при пальпации. Иногда из-за увеличения печени вверх происходит деформация грудной клетки, больные жалуются на боли в верхних отделах живота, развивается желтуха. Течение этой формы острое.

Цирротическая форма характеризуется преобладанием признаков цирроза печени, имеющего, как правило, длительное течение. Рак печени у таких больных может долго нераспознанный, хотя обычно заболевание сопровождается дополнительными общими и местными симптомами. Нарастание желтухи, увеличение размеров печени, прощупывание на ее поверхности узлов, появление асцита является основанием для предположения о раковом поражении печени.


При латентной форме рака печени возможны острые проявления, связанные с разрывом ракового узла, особенно в случаях сочетания рака и цирроза печени. Возможна внезапная смерть больного от внутреннего кровотечения.

В отдельных случаях рак печени из-за периферических отеков напоминает недостаточность кровообращения. В некоторых случаях клинические проявления заболевания обусловлены не столько развитием первичной опухоли, сколько ее метастазами в легкие, мозг.

Диагностика первичного рака печени, особенно на ранних стадиях, представляет значительные трудности. В связи с частым развитием рака печени на фоне цирроза большое значение приобретает наличие в анамнезе перенесенной болезни Боткина, описторхоза, цирроза печени. Нередко возникает необходимость дифференцировать цирроз и рак печени. О последнем нужно думать, если на фоне длительного заболевания печени, проявляющегося общей слабостью, диспепсией, болью в верхних отделах живота, наблюдается увеличение печени, появляется неровность ее поверхности, нарастает желтуха, развивается асцит.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование с применением пневмоперитонеума, позволяющее выявить неровности, выбухания поверхности печени в областях, недоступных пальпации. Однако этот метод неприменим для дифференциальной диагностики рака печени и других ее поражений, в частности различных кист, доброкачественных опухолей. Применяют также ангиографию.

Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей, эхинококкова, непаразитарных кист осуществляется при помощи дополнительных исследований, оценки степени общих нарушений в организме больного, наблюдения за динамикой патологического процесса. В ряде случаев для уточнения диагноза проводят чрескожную пункционную биопсию печени. Показанием к ее проведению является подозрение на наличие опухоли печени. Более эффективной является прицельная биопсия под контролем лапароскопа. В ряде случаев ценные данные дает лапароскопия.

Особое значение в диагностике первичного рака печени имеет реакция Абелева — Татаринова на наличие в сыворотке крови эмбриоспецифического альфа-глобулина. Реакция положительна у 75% больных гепато-целлюлярным раком печени, а также иногда холангио-целлюлярным раком и забрюшинными опухолями, с чертами эмбрионального рака.

Этиология  и патогенез. Обращает на себя внимание частое (70% случаев) сочетание цирроза и рака печени. Особое значение имеет постнекротический цирроз с деструкцией паренхимы, резко выраженными явлениями регенерации печеночной ткани с образованием многоядерных клеток, чередованием участков коллабированной ретикулярной стромы, соединительнотканных перегородок с участками новообразованной печеночной ткани. Имеются случаи перехода узлов-регенераторов в злокачественное новообразование.

Следовательно, повреждение клеток печени или процесс активной клеточной регенерации приводит к утрате ими существенных биологических, биохимических черт, их малигнизации.

Предраковым заболеванием является также описторхоз — поражение желчных путей кошачьей или сибирской двуусткой. При этом развиваются холангит, перихолангит, а на их почве-хронический гепатит, цирроз печени. Чаще в результате глубоких деструктивных и регенеративных изменений в желчных путях развивается холангио-целлюлярный рак.

Существенные данные о канцерогенеза получены при изучении тропического рака печени, распространенного в странах Юго-Восточной Лзии, Южной Африки. Развитие тропического рака печени может быть связано с белково-витаминной недостаточностью, различными экзогенными интоксикациями, некоторыми паразитарными инвазиями (клонорхоз), постнекротическим циррозом печени. Морфологически различают следующие формы первичного рака печени: 1) узловой, при котором опухоль развивается в виде множественных узлов различной величины, 2) массивный, имеющий вид узла, и 3) диффузный, сопровождающийся инфильтративным ростом.

В зависимости от гистологического строения опухоли выделяют две основные формы: гепатому, развивающуюся из клеток печеночной паренхимы, и холангиому, развивающуюся из эпителия печеночных желчных ходов. В некоторых случаях наблюдаются смешанные формы — холангиогепатомы.

Лечение первичного рака печени. Возможности хирургического удаления опухоли ограничены из-за трудностей диагностики заболевания на той стадии, когда она операбельна. Имеются отдельные случаи улучшения общего состояния больных, уменьшения размеров опухоли после лучевой терапии.

Делались попытки химиотерапии первичного рака печени.

Вторичный (метастатический) рак печени наблюдается у 25% больных раком различных органов, прежде всего поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, желчного пузыря. Возможно метастазирование и по печеночной артерии, В 30 — 405% случаев метастазы в печень развиваются при раке легких, молочной железы.

Метастазы в печень представляют собой крупные, реже множественные мелкие узлы. Возможно и непосредственное распространение опухоли на печень путем ее прорастания из пораженных соседних органов — желудка, желчного пузыря и других.

О наличии метастазов в печень свидетельствуют увеличение печени, иногда отдельные узлы, участки, не накапливающие радиоактивный индикатор.

К первичным злокачественным опухолям печени, встречающиеся исключительно редко, относится саркома. Чаще наблюдаются метастазы в печень меланомы. В этих случаях первичная локализация опухоли, например в коже, может быть мало заметной, в то время как метастазы в печень достигают порой значительных размеров. Развивается они иногда через несколько лет после удаления первичной опухоли.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ