Рак поджелудочной железы — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы составляет 1 — 2% от всех случаев рака и располагается чаще всего (до 60%) в области ее головки. Возможны также поражения поджелудочной железы раком, прорастающим из соседних органов (главным образом из желудка). Доброкачественные опухоли (липома, фиброма, фиброаденома, гемангиома и др.), а также иные виды злокачественных новообразований (саркома, эндотелиома и др.) встречаются крайне редко. Рак поджелудочной железы наблюдается у лиц обоего пола, преимущественно в возрасте старше 50 лет; чаще болеют мужчины. Болезнь поражает и более молодой возраст.

К предрасполагающим факторам возникновения болезни относятся хронический панкреатит, заболевания желчных путей, хронический алкоголизм, неполноценное по содержанию белков питание.

Клиническая симптоматология

Клиническая картина болезни развивается постепенно, и вначале рак поджелудочной железы протекает бессимптомно. Возникают диспепсические нарушения: отрыжка, потеря аппетита, особенно к мясу и жирам, нерегулярный стул, склонность к поносам, метеоризм, тошнота, рвоты. Развиваются слабость, исхудание, иногда бессонница и раздражительность, Подчас появляются периодические или постоянные мучительные боли в верхней половине живота с иррадиацией в левую половину спины, левое подреберье, поясницу, левое плечо. Боли обычно не связаны с приемом пищи, иногда сопровождаются слюнотечением. Нередко они бывают более интенсивными в горизонтальном положении, чем в вертикальном. Постоянные тупые боли обусловлены прорастанием раковой тканью капсулы и брюшинного покрова поджелудочной железы, а интенсивные, жестокие боли — сдавлением опухолью солнечного сплетения.

В связи с ростом опухоли возникают те или иные явления механического правления близлежащих органов. Сдавление желчного протока при раке головки поджелудочной железы влечет за собой развитие обтурационной желтухи, сопровождающейся мучительным зудом. При этом наблюдается симптом Курвуазье (прощупывается увеличенный подвижный и малочувствительный желчный пузырь). Сдавление протока поджелудочной железы (главного и добавочного) прекращает поступление панкреатического сока в кишечник, что отражается на пищеварительном процессе (развивается креаторея и стеаторея). Сдавление воротной вены нарушает портальное кровообращение с последующим развитием признаков портальной гипертензии. Сдавление нижней полой вены приводит к отечности и цианозу нижних конечностей, застою в почках. Давление двенадцатиперстной кишки препятствует прохождению пищи и т. п. Метастазы рака в печень, желудок, желчный пузырь и другие органы затрудняют выявление первичной локализации рака.

Пальпация опухоли удается лишь в том случае, если она имеет значительную величину и плотную консистенцию у истощенных больных с вялым брюшным прессом. Чаще прощупывается опухоль тела и хвоста железы. От новообразования желудка она отличается неподвижностью и нередко пульсацией, передающейся ей брюшной аортой. При раке поджелудочной железы сравнительно быстро развивается кахексия. Особенно быстро последняя возникает в том случае, если прекращается отделение панкреатического сока, что приводит к нарушению пищеварительного процесса и усвоения пищи. Нередко у больных расстраивается углеводный обмен, но настоящий сахарный диабет развивается крайне редко, так как раковое поражение обычно не носит диффузного характера.

Температура при кахексии — субнормальная, но в периоде распада раковой опухоли может быть повышенной или субфебрильной.

Диагноз

Диагностика рака поджелудочной железы, особенно ранняя, представляет большие трудности, Необходимо учитывать иногда медленное развитие заболевания, быстро прогрессирующую потерю веса, болевые ощущения и их характер, симптомы правления близлежащих органов, механическую желтуху (при раке головки), панкреатическую ахилию с явлениями креатореи и стеатореи, рентгенологическое компрессионные изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и желудка, нарушения углеводного обмена, изменения в содержании панкреатических ферментов в крови, моче и дуоденальном содержимом, а также анемию и ускоренную СОЭ. Патогномоничных признаков заболевания нет.

Результаты функциональных лабораторных методов исследования для ранней диагностики рака поджелудочной железы, по сравнению с общеклиническими и рентгенологическими данными, имеют второстепенное значение, так как даже при распространенном поражении поджелудочной железы опухолевым процессом может полностью сохраниться ее секреторная и инкреторная деятельность.

Для рака поджелудочной железы по сравнению с хроническим панкреатитом более характерно понижение объема секреции при возможном сохранении концентрации бикарбонатов и ферментов. Это объясняется тем, что рак чаще поражает область выводящих протоков, мало нарушая паренхиму органа.

Следует отметить, что присутствие атипичных клеток в дуоденальном содержимом вне связи с другими признаками заболевания не позволяет решать вопрос о локализации опухоли.

Некоторое диагностическое значение придают определению ферментативной активности крови и мочи.

Несколько большее значение для диагностики рака тела и хвоста поджелудочной железы придается гиперлипаземии. В настоящее время рекомендуют производить определение ферментов крови после применения различных стимуляторов панкреатической секреции, что позволяет выявить отклонения даже в тех случаях, когда обычные исследования ферментов не обнаруживают изменений, однако литературные данные по этому поводу противоречивы.

Следует отметить, что увеличение ферментов в крови и моче бывает лишь в случае закупорки опухолью выводных протоков. При тотальном поражении железы или резвившейся вследствие длительной закупорки протоков атрофии железистой ткани содержание ферментов, напротив, может быть пониженным. Таким образом, определение ферментативной активности крови может иметь диагностическое значение главным образом при раке фатерова соска или головки поджелудочной железы и гораздо меньшее для диагностики рака тела и хвоста.

Стеаторея и креаторея при раке поджелудочной железы встречаются сравнительно редко (у 4 — 10% больных) и поэтому имеют ограниченное диагностическое значение.

Нарушения углеводного обмена также не патогномоничны для рака поджелудочной железы, однако они наблюдаются чаще при этом заболевании (особенно при раке тела и хвоста), чем в случаях локализации рака в других органах.


Лабораторные показатели для диагностики рака поджелудочной железы неспецифичны, тем не менее обнаружение стойких их отклонений от нормы при проведении различных проб заставляет при соответствующей клинической картине заподозрить это заболевание.

Установление топической диагностики рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы не всегда бывает достоверным.

При раке головки наиболее характерно появление механической желтухи с симптомом Курвуазье на фоне непостоянных болевых ощущений в верхней половине живота, похудания, нарушения пищеварения, рент-

технологических признаков давления двенадцатиперстной кишки, при более или менее выраженных изменениях функциональной деятельности поджелудочной железы.

При раке тела и хвоста на фоне похудания и диспепсических расстройств при отсутствии механической желтухи у больных, как правило, бывают нестерпимые боли, чаще встречается сопутствующий мигрирующий тромбофлебит в сосудах конечностей и брюшной полости (тромбоз селезеночной вены). Однако такие тромбофлебиты возможны при раке другой локализации (желудок, легкие и др.). Развитие метастазов, естественно, усложняет диагностику.

Дифференциальный диагноз между раком головки поджелудочной железы и раком фатерова соска является трудным, но в ряде случаев возможным.

Рак фатерова соска наблюдается реже рака головки железы; у мужчин чаще, чем у женщин. Он развивается из покрывающего его эпителиального покрова, а также из эпителия ампулы, вирсунгова протока или терминальной части общего желчного протока. Это дает основание считать перечисленные новообразования опухолями периампулярной зоны. В зависимости от исходной локализации опухоли начальные симптомы могут быть различными. При раке терминальной части общего желчного протока первым признаком заболевания является механическая желтуха; при раке, исходящем из стенки двенадцатиперстной кишки, желтуха нередко сочетается с кишечным кровотечением; при раке фатерова соска в связи с инфицированием желчных путей обычно развивается холангит, вызывающий повьппенне температуры, ознобы, желтуху еще до полной обтурации протока. У больных, как правило, бывает потеря аппетита, похудение. Ведущим симптомом остается прогрессирующая механическая. желтуха с увеличением размеров печени и иногда симптомом Курвуазье.

Некоторые особенности симптоматологии рака периампулярной зоны в известной мере позволяют проводить дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы. К ним относятся более частые тупые боли в эпигастральной области, возникающие одновременно с развитием желтухи, явления сопутствующего холангита с ознобами и лихорадкой, ундулирующий характер желтухи при длительном наблюдении, возможность временных ремиссий с полным исчезновением желтухи (восстановление проходимости при распаде опухоли). Весьма важным симптомом считается кишечное кровотечение, возникающее при изъязвлении опухоли. Этот симптом чаще наблюдается при раке дуоденальной части фатерова соска, чем прн раке ампулы и выводных протоков. При раке головки поджелудочной железы кишечное кровотечение бывает крайне редко. Рентгенологическим исследованием иногда удается обнаружить локальные изменения в рельефе слизистой двенадцатиперстной кишки, но эти признаки, как правило, являются поздними. Более ценные сведения могут быть получены методом холангиографии при лапаротомии.

Несмотря на указанные клинические особенности рака поджелудочной .железы, окончательная диагностика его нередко может быть решена только .хирургом после пробной дуоденотомии с последующей срочной биопсией.

Продолжительность жизни при раке поджелудочной железы колеблется в пределах от полугода до полутора лет, иногда и дольше. В молодом возрасте рак имеет более злокачественное течение. Существенное значение принадлежит также локализации опухоли: продолжительность жизни меньше при раке головки и больше при раке тела и, особенно, хвоста железы.

Патологическая анатомия

Размеры опухолей бывают различными, но обычно не достигают большой величины, что затрудняет их прощупывание. Крупные опухоли, как правило, обнаруживаются в хвосте железы, в левом подреберье, и при пальпации ошибочно принимаются за увеличенную селезенку.

Исходным местом возникновения раковых разрастаний служат эпителий выводных протоков поджелудочной железы, центроацинозные клетки и, реже, клетки островков Лангерганса. Наиболее распространенной формой является рак, исходящий из эпителия выводных протоков. Если образование опухоли сопровождается разрастанием соединительной ткани, то образуется скирр. Макроскопически последний может быть принят за хронический панкреатит и фиброз. Если в опухоли преобладает эпителиальная ткань, что бывает чаще, то она имеет мягкую консистенцию, дает быстрый рост, достигает в короткое время значительной величины и может иметь размягчение в центре. При раке, исходящем из эпителия протоков и ацинозных клеток, островки Лангерганса, как правило, длительное время остаются непораженными. Этим и объясняется возможность отсутствия выраженных нарушений в углеводном обмене даже при распространенном раке органа. Рак, возникающий из островков Лангерганса, встречается редко. Он локализуется обычно в хвосте или на границе хвоста и тела поджелудочной железы.

Вокруг опухоли возникают признаки реактивного воспаления с явлениями фиброза. Разрастаясь, рак может переходить на соседние органы: заднюю стенку желудка, печень, селезенку, левую почку и поперечно-ободочную кишку. В зависимости от расположения новообразования, последнее может сдавливать общий желчный проток, воротную вену, нижнюю полую вену, солнечное сплетение, брыжеечные сплетения, общий лимфатический проток, двенадцатиперстную кишку и, наконец, протоки внутри самой поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы нередко метастазирует. Чаще это происходит при раке хвоста, в связи с более длительным течением болезни. Метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, легких, печени, брыжейке, надпочечниках и других органах.

Лечение

Если установлен диагноз заболевания, не обнаружены метастазы в другие органы и нет иных противопоказаний к хирургическому вмешательству, то единственно правильным методом лечения является радикальное удаление опухоли (даже полная экстирпация железы) с последующим симптоматическим лечением. Последнее состоит в назначении, в зависимости от характера нарушения пищеварения, соответствующей диеты, панкреатина, при желудочной ахилии — соляной кислоты с пепсином, переливания крови, при необходимости — введение инсулина. В случае неоперабильного рака головки поджелудочной железы, сопровождающегося желтухой и мучительным зудом, производят паллиативную операцию — холецисто-энтероанастомоза, облегчающую состояние больного. При сильных болях временно может принести облегчение рассечение сражений опухоли с окружающими тканями.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ